朱桂敏，吳玉蓮，陸永萍，張靜秋，夏 菲

（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021）

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像 （Real-time shear wave elastography，SWE）技術(shù)是一種能通過測(cè)量彈性波的速度得到組織彈性絕對(duì)值——彈性模量值來反映組織硬度的一種定量分析技術(shù)。且有很好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性[1-2]。目前SWE技術(shù)在乳腺方面的應(yīng)用主要是研究乳腺腫塊[3]的彈性模量值，很少有關(guān)于年齡與正常乳腺彈性模量值關(guān)系的研究。本研究利用SWE技術(shù)對(duì)正常乳腺腺體、皮下脂肪及胸肌進(jìn)行彈性模量值測(cè)量，為相關(guān)疾病的診斷提供正常值參考范圍，并探討年齡對(duì)腺體彈性模量值的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年1—12月于我院體檢雙側(cè)乳腺正常的成年女性 400 例。 年齡 21～60 歲，平均（40.1±19.6）歲，按年齡分成4 組：N1組 20～≤30 歲，N2組＞30～40 歲，N3 組＞40～50 歲，N4組＞50～60歲， 每組 100例。 N1、N2、N3組受檢者月經(jīng)規(guī)律，N4組受檢者均已絕經(jīng)。行常規(guī)二維超聲檢查乳腺均未見腺體結(jié)構(gòu)紊亂、導(dǎo)管擴(kuò)張及腫塊形成。

1.2 儀器與方法

采用法國(guó)Supersonic Imagine公司推出的Aixplorer型ShearWave TM實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，L15-4線陣探頭，探頭頻率為4～15 MHz。有研究[4]認(rèn)為月經(jīng)周期可能影響乳腺組織彈性，建議月經(jīng)后1周內(nèi)進(jìn)行乳腺SWE檢查，受檢者檢查時(shí)間均為月經(jīng)后第2天。首先行乳腺常規(guī)超聲檢查，使二維超聲能夠清晰的顯示乳腺各解剖層次，包括皮膚層、淺筋膜淺層、脂肪層、腺體層、胸壁肌層。然后切換至SWE模式（彈性成像取樣框大小為儀器默認(rèn)框），平穩(wěn)探頭，不施壓（研究表明施壓彈性值增加[2]），囑患者平穩(wěn)呼吸，靜置數(shù)秒，圖像填充完全且呈均勻藍(lán)色視為圖像采集合格。選取感興趣區(qū)（Region of in-terest，ROI），進(jìn)行彈性模量值的測(cè)量。測(cè)量取樣框，默認(rèn)為圓形（統(tǒng)一調(diào)節(jié)直徑為4～10 mm）。對(duì)同一ROI由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科主治醫(yī)師重復(fù)3次SWE測(cè)量，然后取3次的平均值，得到雙側(cè)乳腺皮下脂肪、乳腺腺體及胸肌模量數(shù)據(jù)，每組數(shù)據(jù)包括彈性模量值的最大值（Max）、最小值（Min）及平均值（Mean）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，年齡與腺體彈性模量值相關(guān)性采用Peason相關(guān)系數(shù)分析，多組間的比較采用方差分析，多組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后任意兩組間比較采用q檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

400例成年女性雙側(cè)正常乳腺解剖層組織彈性模量值進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

左、右側(cè)乳腺脂肪層（Mean、Min、Max）、腺體層（Mean、Min、Max）、胸壁肌層（Mean、Min、Max）彈性模量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＞0.05），既雙側(cè)乳腺對(duì)應(yīng)解剖層硬度無差異（圖1），故左右側(cè)乳腺合并研究。

對(duì)乳腺各解剖層彈性模量值進(jìn)行比較，結(jié)果見表2。

表1 雙側(cè)正常乳腺各解剖層彈性模量值（kPa）

圖1 女，23歲。雙側(cè)乳腺外上象限各解剖層彈性模量值測(cè)量圖。圖1a：左側(cè)乳腺；圖1b：右側(cè)乳腺。Figure 1. Measurement chart of the elastic modulus of an anatomical layer of a 23 year old female breast.Figure 1a:Left breast;Figure 1b:Right breast.

表2 成年女性正常乳腺不同解剖層組織彈性模量值

對(duì)乳腺各解剖層彈性模量值進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 胸壁肌層彈性模量值（Mean、Min、Max）最大，腺體層次之，脂肪層最小。三層比較說明，脂肪層最軟，胸壁肌層最硬，腺體層的硬度介于兩者之間。

對(duì)成年女性不同年齡段乳腺腺體彈性模量值進(jìn)行比較，結(jié)果見表3。

表3 成年女性各年齡段正常乳腺腺體彈性模量值

對(duì)不同年齡段正常乳腺腺體組織彈性模量值Mean、Min、Max 進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 對(duì) N1～N3組正常乳腺腺體組織彈性模量值Mean、Min、Max進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與年齡呈正相關(guān)（Mean（r=0.54，P＜0.05）、Min （r=0.42，P＜0.05）、Max （r=0.55，P＜0.05））；N4組正常乳腺腺體彈性模量值Max、Mean、Min均小于N1～N3 組（P＜0.05）。

3 討論

Ophir等[5]在1991年就提出“超聲成像”的概念，隨著不斷發(fā)展與改進(jìn)，彈性成像運(yùn)用于超聲診斷。彈性成像評(píng)價(jià)組織硬度的方法為半定量的診斷方法，結(jié)果具有一定的主觀性，且重復(fù)性差。近年來發(fā)展的SWE技術(shù)是一種定量評(píng)估組織彈性的新技術(shù)，能克服上述彈性成像的缺點(diǎn)。SWE在彈性成像基礎(chǔ)上，通過檢測(cè)施加外部壓力所致組織變形和扭曲的程度來反映被檢測(cè)組織的硬度，得到組織彈性絕對(duì)值——彈性模量值。彈性模量值與剪切波的關(guān)系為E=3ρc2，其中E為彈性模量值，c為剪切波傳播速度，ρ為組織密度。由此可見彈性波的傳播速度與組織的硬度密切相關(guān)，通過測(cè)量彈性波的傳播速度即可計(jì)算出組織的彈性值[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)左右側(cè)乳腺對(duì)應(yīng)解剖層組織硬度無差異，原因可能為左右兩側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)組織結(jié)構(gòu)差異不大，且為同一月經(jīng)期的受檢者，雙側(cè)乳腺受激素影響大致相同。在研究中發(fā)現(xiàn)不同組織的彈性模量值不同，且皮下脂肪＜腺體＜胸肌，與李俊來等[7]的研究結(jié)果一致，原因可能是因?yàn)檎Ｈ橄傧袤w層由腺葉、導(dǎo)管系統(tǒng)、少量脂肪組織和間質(zhì)成分構(gòu)成，主要為腺葉，腺葉是由若干個(gè)腺泡構(gòu)成，肌肉組織硬度大于脂肪組織硬度，因腺體層的組織成分，其組織硬度處于脂肪層與胸壁肌層之間，Krouskop等[8]通過體外實(shí)驗(yàn)也間接證實(shí)了上述結(jié)果。

研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)腺體硬度有影響，一定年齡段內(nèi)（20～≤50歲），年齡與腺體彈性模量值呈正相關(guān)，分析原因可能為隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)激素水平減少，乳腺組織逐漸萎縮，乳腺層變薄，導(dǎo)管周圍結(jié)締組織增生及間質(zhì)纖維化[9]。除此以外，一般女性經(jīng)歷青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期及老年期，乳腺腺體從靜止期進(jìn)入妊娠期及哺乳期中增生，再進(jìn)入靜止期，纖維及脂肪組織增生，因纖維組織的增生可能導(dǎo)致組織硬度增加。＞50～60歲絕經(jīng)期女性乳腺硬度小于20～≤50歲未絕經(jīng)期者，分析原因可能為絕經(jīng)期女性乳腺腺體層變薄，脂肪層相對(duì)增加，剪切波測(cè)量的速度為平均速度，李俊來等[7]證實(shí)脂肪層彈性模量值低于腺體層彈性模量值，因此，可能導(dǎo)致測(cè)值偏小。另外本研究樣本收集時(shí)間較短且樣本量少，未分析子宮內(nèi)膜周期性改變相對(duì)應(yīng)的乳腺彈性模量值的變化，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及研究不同月經(jīng)周期對(duì)乳腺腺體硬度的影響。

綜上所述，SWE技術(shù)可定量測(cè)量乳腺各解剖層組織硬度，為臨床相關(guān)疾病的診斷提供依據(jù)。在應(yīng)用SWE技術(shù)評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性時(shí)，應(yīng)將患者年齡考慮在內(nèi)，才能更客觀地反映出病變的良惡性。