王淑敏

(河南省安陽鋼鐵集團有限責任公司職工總醫(yī)院 針灸理療科，河南 安陽 455004)

丘腦痛(thalamic pain)又稱丘腦疼痛綜合征，可由多種疾病引起，臨床多繼發(fā)于丘腦出血或梗塞之后即中風后丘腦痛，是最典型、最常見的中樞痛[1]，主要表現(xiàn)為病變對側彌散性麻木、感覺異樣以及自發(fā)性和激發(fā)性疼痛。疼痛性質多為持續(xù)性隱痛，可由內(nèi)臟或外界輕微的刺激誘發(fā)及加重，乃至劇烈疼痛，如刀割樣、燒灼樣、麻刺感、冷感等，使患者難以忍受，嚴重影響患者的生活質量，甚至可能導致抑郁。筆者采用經(jīng)筋皮部排點刺法為主配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療中風后丘腦痛，與常規(guī)西藥療效相比，具有療效肯定、安全無明顯副作用的優(yōu)勢?，F(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2015年3月—2017年3月60例來自神經(jīng)內(nèi)科病房患者，隨機分為觀察組和對照組各30例。治療前兩組患者性別、年齡、病程、病情經(jīng)統(tǒng)計分析，差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參考國際疼痛研究會(IASP)[2]及文獻[3-5]制定丘腦痛標準：(1)經(jīng)CT或MRI檢查明確丘腦部位存在出血或梗死灶;(2)丘腦病變的對側肢體彌漫性自發(fā)性疼痛，并可伴有各種異樣感覺；(3)疼痛肢體經(jīng)肌電圖及神經(jīng)傳導檢查排除肌肉、神經(jīng)受損表現(xiàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》及文獻[6-8]中丘腦痛的診斷標準：(1)半身不遂、口舌歪斜、舌強語蹇、偏身感覺麻木、神志恍惚、迷蒙、神昏、昏憒為主癥；(2)急性起病，有漸進發(fā)展過程。病前多有頭暈、頭痛、肢體麻木等先兆癥狀；(3)常有年老體衰、勞倦內(nèi)傷、嗜好煙酒、膏粱厚味等因素，每因勞累、惱怒、酗酒、感寒而誘發(fā)；(4)血壓、神經(jīng)系統(tǒng)腦脊液及血常規(guī)、眼底及CT、MRI等檢查可有異常表現(xiàn)。

1.3 納入標準

(1)符合中西醫(yī)丘腦痛的診斷標準，且同時伴有偏癱側肢體疼痛；(2)年齡小于70周歲，病程15 d～7個月，愿意配合接受針刺治療；(3)責任病灶為一側丘腦出血或梗死；(4)疼痛視覺模擬評分VAS>6分。

1.4 排除標準

(1)不符合上述診斷或納入標準，年齡大于70周歲已接受其他治療的患者；(2)合并肩手綜合征、周圍神經(jīng)病的患者及顱腦腫瘤、外傷所致中風的患者；(3)嚴重肝腎功能不全、凝血機制障礙，有精神意識障礙不能完全配合治療的患者；(4)有出血傾向、妊娠及哺乳期的患者；(5)接受過其他藥物及相關治療，有可能影響本次研究觀察指標的患者。

1.5 觀察項目

兩組患者分別視覺模擬評分法VAS進行評分。VAS將疼痛分為：(1)無痛評分為0分；(2)輕度疼痛0～3分；(3)中度疼痛4～6分；(4)重度疼痛7～10分。

1.6 療效判定標準

在治療前以及治療8周后利用VAS評分下降率對患者進行療效評定。VAS下降率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。

顯效：疼痛明顯改善或消失，VAS評分下降率≥80%；有效:疼痛有所改善，VAS評分下降率20～80%；無效：疼痛無改善，VAS評分下降率<20%。

1.7 統(tǒng)計學處理

1.8 治療方法

兩組患者均先給予控制血壓、血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓以及腦保護等治療；腦梗死患者同時予以抗血小板聚集、改善微循環(huán)治療。

1.8.1 觀察組

(1)經(jīng)筋皮部排點刺

穴選：上下肢陽明經(jīng)經(jīng)筋、皮部、十宣穴，頭部頂顳后斜線、頂中線，華佗夾脊穴。操作方法：患者仰臥于床上，醫(yī)者常規(guī)消毒后，根據(jù)患者的情況選用對應疼痛麻木的經(jīng)絡行指尖放血，每穴放血量以血色由黑變赤為度，每隔兩天1次；然后選0.25 mm×40 mm的毫針,4根并攏，在上下肢麻木疼痛的經(jīng)絡皮部路線上快速排點刺，排點刺以皮膚發(fā)紅微出血為度；點刺完成在疼痛麻木的經(jīng)筋排刺留針，排刺間距大約2 cm左右，每日1次；頭部穴位用1.5寸毫針呈30°將針體迅速刺于皮下，按200次/min的頻率捻轉2～3 min，留針20 min；然后令患者俯伏于床上，針刺華佗夾脊穴，進針得氣后，在針柄上連接BT701-1A型電針儀密波頻率100次/min，強度以病人能耐受為度，留針20 min。以上治療方法15 d為一療程，治療4個療程，療程間休息2天。胸腹面留針的過程中，配合TDP照射。

(2)針刺雙側星狀神經(jīng)節(jié)

操作方法：患者取仰臥位，于胸鎖關節(jié)上方2.5 cm距前正中線1.5 cm處，觸及第六頸椎橫突，用碘伏常規(guī)消毒，操作者用左手手指撥開頸總動脈，選用華佗牌0.30 mm×25 mm針灸針直刺，進針約25 mm，以局部酸脹感為佳，行捻轉補法[9]，每隔10 min行針1次，強度時間以患者能耐受為度，留針20 min。每天治療1次，15 d為一療程。治療4個療程，療程間休息2天。

1.8.2 對照組

給予患者單純口服普瑞巴林膠囊(樂瑞卡，75 mg/粒，輝瑞制藥，J201000102)治療，75 mg，每日2次口服，連續(xù)服用8周。

2 治療結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組患者治療4個療程后療效VAS評分比較見表2。兩組治療前后VAS評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩組治療均有效；治療前后VAS評分差值兩組間比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表現(xiàn)為觀察組VAS評分下降值大于對照組，提示觀察組療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后VAS評分比較(分，

注：與對照組治療后比較,★P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者總有效率比較

兩組患者治療4個療程后臨床總有效率比較,見表3。根據(jù)VAS評分下降率判斷，觀察組顯效21例，有效7例，無效2例，總有效率為93.3%；對照組顯效12例，有效7例，無效11例，總有效率為63.3%。兩組間臨床總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，亦提示觀察組療效優(yōu)于對照組。

表3 療程結束后2組患者總有效率比較(例)

2.3 不良反應對比

觀察組30例，其中3例針刺部位出現(xiàn)瘀血輕微疼痛現(xiàn)象，2～3 d瘀血自行吸收完全；不良反應發(fā)生率為10%。對照組30例，其中15例發(fā)生不良反應，表現(xiàn)為頭暈5例，嗜睡5例，共濟失調(diào)1例，胃腸脹氣1例，乏力2例，口干1例，不良反應發(fā)生率為50%。兩組治療不良反應發(fā)生率比較見表4。

表4 兩組治療不良反應發(fā)生率比較(例)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，丘腦痛是丘腦損傷或功能異常導致的中樞神經(jīng)源性疼痛，其發(fā)生機理尚不完全清楚。有學者認為，丘腦損傷導致的局部炎癥和解剖結構改變，可引起丘腦功能和相關神經(jīng)傳導通路受抑；而丘腦至大腦的傳導系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，丘腦就會從大腦皮層的抑制中解除，進而導致神經(jīng)高敏感而促發(fā)中樞敏化或自發(fā)痛[10-11]。

中風后丘腦痛屬祖國醫(yī)學中風、痛癥、痹癥范疇?！鹅`樞·熱病》曰：“偏枯，身偏不用而痛”。主要病機為竅匿神閉，神不導氣；神不導氣則瘀血留滯經(jīng)脈，脈絡不通，散布失司[12]；可出現(xiàn)肢體痙攣、疼痛、麻木、燒灼感等癥狀。有研究者認為，經(jīng)筋的本質相當于神經(jīng)，包括了部分周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)[13]，其具有聯(lián)絡百骸、維絡周身、保持正常運動功能及協(xié)調(diào)肢體平衡的作用。皮部居于機體最外層，與經(jīng)脈氣血相通，是十二經(jīng)脈經(jīng)氣在皮膚上的分支，是經(jīng)絡臟腑機能活動反應于體表，通過絡脈之氣的散布以固護衛(wèi)表、濡養(yǎng)肌膚、調(diào)節(jié)平衡。經(jīng)筋為病，多為轉筋、筋痛、痹癥等；經(jīng)筋與皮部相鄰，常常先后為病或同時為病，往往不局限于某一經(jīng)的循行分布，可能涉及兩或三條經(jīng)脈。常會出現(xiàn)疼痛、麻木等主要癥狀，范圍比較廣泛，但治療時多以局部為主。中風后丘腦痛為腦脈瘀阻、元神受擾、經(jīng)脈滯澀不通、脈絡之氣散布失司所致,故應從經(jīng)筋皮部立論。《素問·痿論》有“治痿獨取陽明”，陽明又為多氣多血之經(jīng)，故治療經(jīng)筋皮部病重取陽明。排刺是在明代楊繼洲“寧失其穴，毋失其經(jīng)”的理論基礎之上發(fā)展而來，是指在治療部位按照一定的取穴規(guī)律，以一定的間距使針排列成行且相對密集的取穴針刺方法，具有治療范圍大、刺激量大的特點，多用于經(jīng)筋病的治療。本人采用上下肢陽明經(jīng)經(jīng)筋排刺、皮部點刺，起到了疏通患肢陽明經(jīng)筋、增強經(jīng)氣，促進血液循環(huán)、加速患者肌肉神經(jīng)恢復的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學研究結果表明，疼痛信息引起的神經(jīng)沖動通過脊髓背角傳到丘腦內(nèi)側中央外側核和束旁核，然后有可能再傳到大腦皮層；所以脊髓背角和丘腦內(nèi)側核是傳遞信息的兩個關鍵部位。華佗夾脊穴位于脊柱兩旁，深層分布著交感神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)干和神經(jīng)后根，通過電針刺激可以雙向調(diào)整神經(jīng)對疼痛信號的傳導功能，并投射到腦皮層在丘腦水平與疼痛信號重新進行整合；同時調(diào)動多種神經(jīng)元的活動，釋放大量的內(nèi)源性嗎啡樣物質和5-羥色胺而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效應[14]。頭為諸陽之會，“五臟六腑之經(jīng)氣皆上注于頭，頭部通過經(jīng)絡連屬通達全身。頭部頂顳后斜線位于顳部，顳部為頭部血管神經(jīng)最豐富的部位，所以針刺頭皮顳部可以反射性增加頭部血管的流量，改善頭部缺血缺氧狀態(tài)，促進大腦功能的改善和修復。神經(jīng)修復后抑制中樞性閘門功能得以恢復，使痛覺被抑制[15]，則神歸氣復、神達痛止；同時頭皮針能通過刺激大腦局部，興奮深部腦組織產(chǎn)生較強的生物電，直接影響大腦皮質等細胞的代謝，使受損的機體產(chǎn)生自愈的能力。另外王倫《明醫(yī)雜著》以血虛、死血、痰飲為中風致病之源；《血證論》認為，瘀血在身，阻礙新血之生化，故對丘腦痛患者行十宣刺絡放血，可以祛瘀生新，使經(jīng)絡通暢，疼痛麻木自止。本組治療時外加TDP照射，更可以起到活血化瘀、舒筋活絡，并增加腦啡肽的持久鎮(zhèn)痛的作用。

星狀神經(jīng)節(jié)位于頸椎前方兩側，由第六、七頸神經(jīng)節(jié)構成的頸部節(jié)和第一胸神經(jīng)節(jié)融合而成，參與聯(lián)系周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，將神經(jīng)信息傳入下丘腦整合后，再向下級交感神經(jīng)纖維傳遞沖動，協(xié)助維持各個環(huán)境的平衡，保持正常的植物神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能。針刺星狀神經(jīng)節(jié)有雙向調(diào)節(jié)的作用，可以通過控制交感神經(jīng)的緊張度來調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張，改善患者的頭部血液循環(huán)，改善梗塞部位血流，增加局部氧含量及被激活的清除酶含量，減輕梗塞灶周圍半暗帶的神經(jīng)細胞的缺血性損害并促進其生理機能修復，促進丘腦神經(jīng)元發(fā)生可塑性變化，并啟動不同的內(nèi)源性下行調(diào)控作用[16]，調(diào)整多個系統(tǒng)及神經(jīng)的興奮與抑制功能的平衡。通過本組病例觀察顯示：采用經(jīng)筋皮部排點刺法配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)起到了雙重的治療作用，且具有安全無副作用的優(yōu)勢，優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)藥物組，值得臨床推廣應用。