王英,潘麗貞,陳弦
(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,福建 南平 353000)
宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA) 多表現(xiàn)為經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康且療效較差。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)(TCRA)是目前治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。近年來(lái)眾多學(xué)者圍繞TCRA術(shù)后如何防治再粘連、促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)等方面進(jìn)行研究,對(duì)于術(shù)前預(yù)處理的研究甚少。筆者臨床采用口服益腎養(yǎng)膜湯聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注預(yù)處理治療宮腔粘連,取得了一定的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇本院2016年1月1日—2016年12月31日經(jīng)陰道三維彩超診斷為宮腔粘連120例患者,按照數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組:年齡(29.6±2.3)歲,月經(jīng)正常5例,經(jīng)量<1/2平時(shí)量38例,點(diǎn)滴狀11例,閉經(jīng)6例;繼發(fā)不孕12例,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)6例;對(duì)照組:年齡(28.9±2.2)歲,月經(jīng)正常6例,經(jīng)量<1/2平時(shí)量35例,點(diǎn)滴狀12例,閉經(jīng)7例;繼發(fā)不孕15例,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)7例;兩組一般情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
輕度:子宮內(nèi)膜線部分不連續(xù),內(nèi)膜厚度>5 mm,不連續(xù)區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū),范圍小于宮腔長(zhǎng)徑1/4,宮腔可見(jiàn)分離;中度:子宮內(nèi)膜部分不連續(xù),內(nèi)膜厚度2~5 mm,不連續(xù)區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶,累及1/4~3/4宮腔,宮腔可見(jiàn)散在分離;重度:子宮內(nèi)膜不連續(xù),內(nèi)膜厚度<2 mm,與周圍肌層分界不清,范圍大于宮腔長(zhǎng)徑3/4[2]。
符合IUA彩超診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)辨證腎虛血瘀型[3],主癥:經(jīng)量明顯少于既往,或點(diǎn)滴即凈,甚或停閉不行,色紫暗,夾有血塊,不足兩天;次癥:經(jīng)行小腹脹痛,腰膝酸軟,失眠健忘,頭暈耳鳴,或有經(jīng)前乳脹,神疲乏力,面色不華;舌脈:舌質(zhì)暗淡或淡紅,或有瘀斑、瘀點(diǎn),脈弦細(xì)或沉,具備以上主癥及次癥2項(xiàng);20~40歲已婚有生育要求的女性;性激素六項(xiàng)及甲狀腺激素正常;同意治療并簽署知情同意書。
對(duì)丹參注射液過(guò)敏;生殖道炎癥;盆腔炎癥;生殖器官惡性腫瘤;子宮內(nèi)膜結(jié)核;合并子宮畸形;近3月內(nèi)使用過(guò)性激素。
治療組:經(jīng)凈后3~7 d,閉經(jīng)者確診后,排除生殖道感染,用一次性通液管緩慢宮腔注入 5mL丹參注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司)保留15 min后拔除,此后每隔3天宮腔灌注1次,每個(gè)周期3次。同時(shí)口服益腎養(yǎng)膜湯(經(jīng)驗(yàn)方):菟絲子20 g,覆盆子15 g,肉蓯蓉15 g,桑椹子20 g,枸杞子20 g,熟地黃20 g,阿膠15 g,當(dāng)歸10 g,白術(shù)10 g,牡丹皮10 g,牛膝6 g,日1劑,每日2次,水煎服,10 d一個(gè)療程,共3個(gè)周期。宮腔灌注時(shí),若陰道出血,上方去牡丹皮,加白及、仙鶴草止血;閉經(jīng)者在上方的基礎(chǔ)上加用雞血藤、紅藤、澤蘭以活血通經(jīng),若一個(gè)療程后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮彩超提示內(nèi)膜小于7 mm,繼續(xù)上述治療方案,共3個(gè)周期。對(duì)照組不預(yù)處理。
治療組預(yù)處理3周期后進(jìn)行,對(duì)照組經(jīng)凈后3~7 d,閉經(jīng)者在確診后。術(shù)前8~10 h陰道內(nèi)置米索前列醇400 μg。采用攝譜樂(lè)—高美格平行視野宮腔鏡系統(tǒng)HEOS(法國(guó)高美格公司),在氣管內(nèi)插管或靜脈麻醉下行宮腔粘連機(jī)械分離術(shù),恢復(fù)宮腔正常形態(tài),暴露雙側(cè)輸卵管開(kāi)口。合并不孕的患者聯(lián)合腹腔鏡手術(shù),其中17例重度粘連聯(lián)合超聲監(jiān)視,其余單獨(dú)在宮腔鏡下完成。
兩組確診為宮腔粘連者術(shù)后第2天開(kāi)始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))3 mg/d連續(xù)使用21 d,后10 d加用地屈孕酮(達(dá)芙通)10 mg,日2次口服。停藥至月經(jīng)來(lái)潮,月經(jīng)來(lái)潮第5天繼續(xù)開(kāi)始下一周期用藥,共3個(gè)周期;同時(shí)術(shù)后第8天口服中藥及宮腔灌注(同預(yù)處理)。記錄兩組患者治療期間有無(wú)不良反應(yīng),月經(jīng)情況,2次宮腔鏡情況。
宮腔粘連分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)專家共識(shí)[1]。
臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。痊愈:月經(jīng)恢復(fù),由無(wú)到有,由少到正常;宮腔鏡下見(jiàn)宮腔形態(tài)正常,內(nèi)膜表面光滑,未見(jiàn)粘連,雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。有效:月經(jīng)量增多,但經(jīng)量仍較正常少;宮腔鏡下見(jiàn)宮腔形態(tài)基本正常,粘連程度及范圍較術(shù)前明顯減輕,但仍可見(jiàn)部分粘連。無(wú)效:月經(jīng)未恢復(fù),月經(jīng)量無(wú)改善,宮腔鏡下見(jiàn)粘連復(fù)發(fā)與分離前比較無(wú)變化。總有效率為痊愈率+有效率。
兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05,見(jiàn)表1。
表1 治療組預(yù)處理前后的月經(jīng)情況(例)
兩組經(jīng)過(guò)秩和檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05,見(jiàn)表2。
表2 兩組第一次宮腔鏡手術(shù)結(jié)果(例)
兩組均無(wú)閉經(jīng),月經(jīng)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05,見(jiàn)表3。
表3 兩組治療3個(gè)周期后的月經(jīng)情況(例)
治療組55例(失訪2例),對(duì)照組56例(失訪3例)行二次宮腔鏡手術(shù)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(詳見(jiàn)表4)。治療組:痊愈28例,有效23例,無(wú)效4例,總有效率92.73%(51/55);對(duì)照組:痊愈15例,有效35例,無(wú)效6例,總有效率89.29%(50/56);兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。
表4 兩組第二次宮腔鏡手術(shù)結(jié)果(例)
治療組發(fā)熱1例,對(duì)照組0例;治療組陰道感染2例,對(duì)照組1例;兩組均未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)。
中醫(yī)無(wú)此病名,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多為宮腔操作刀刃所傷,或致瘀血留滯,或致腎精耗損,氣血生化乏源,沖任血??仗?,瘀血凝滯而致經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕諸癥。腎虛血瘀為基本病機(jī),治以益腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)。本研究益腎養(yǎng)膜湯中重用菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精為君;枸杞子、桑椹子補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血為臣;熟地黃、阿膠、當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng),牡丹皮涼血活血,制益腎養(yǎng)血之品之溫燥,白術(shù)健脾益氣,后天養(yǎng)先天,共為佐藥;牛膝補(bǔ)腎活血,引藥下行為使。諸藥合用,益腎養(yǎng)血,活血調(diào)經(jīng),溫而不燥,補(bǔ)而不滯;聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注化瘀通經(jīng),標(biāo)本兼顧,使腎精充沛,瘀化經(jīng)通,胎孕乃成。
IUA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)、子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常、雌激素受體表達(dá)異常、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)以及感染等,多種因素相互影響共同作用導(dǎo)致粘連形成[6]。在治療上,目前多主張宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后預(yù)防再粘連及促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)的綜合療法[1]。IUA療效判定標(biāo)準(zhǔn),除了恢復(fù)宮腔的正常形態(tài),如何恢復(fù)月經(jīng)及生育能力也是關(guān)鍵。宮腔粘連在宮腔鏡術(shù)前采用丹參注射液宮腔灌注預(yù)處理,可改善宮腔局部循環(huán),促進(jìn)受損內(nèi)膜的再生修復(fù),宮腔灌注間斷加壓可鈍性分離部分微小粘連,使藥物與宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合,提高了藥物的生物利用度;同時(shí)口服益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯,可改善子宮內(nèi)膜組織營(yíng)養(yǎng)狀況,從而改善月經(jīng)狀況。待患者月經(jīng)改善,殘存的內(nèi)膜組織得到再生修復(fù)后再行TCRA術(shù),術(shù)后繼續(xù)中藥聯(lián)合雌-孕激素序貫療法,使殘存的子宮內(nèi)膜得到充分的營(yíng)養(yǎng)支持,再生修復(fù),從而防治再粘連。
本研究發(fā)現(xiàn)治療組預(yù)處理3個(gè)月后月經(jīng)狀況明顯優(yōu)于處理前。宮腔鏡術(shù)后,治療組在改善月經(jīng)情況及防治術(shù)后再粘連方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。丁青等[7]報(bào)道,中重度IUA術(shù)后應(yīng)用丹參注射液宮腔灌注可抑制子宮內(nèi)膜纖維蛋白凝集,促進(jìn)纖維蛋白的溶解與吸收,減少細(xì)胞外基質(zhì)生成,改善局部組織缺血。多個(gè)研究[8-9]發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎活血中藥可改善IUA術(shù)后子宮內(nèi)膜血流循環(huán),改善月經(jīng)情況。王靜等[10]發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎化瘀中藥通過(guò)提高IUA子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中MMP-9因子的表達(dá),促進(jìn)內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的增殖并降低其凋亡,從而抑制宮腔粘連的形成。劉彩霞等[11]研究亦發(fā)現(xiàn),重度IUA的患者在宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)前應(yīng)用戊酸雌二醇預(yù)處理對(duì)預(yù)防宮腔再粘連有一定作用。但目前研究IUA預(yù)處理的病例少,有待進(jìn)一步大樣本臨床研究。