梁夢晨，吳凡，郭錦晨

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

洪桂(1829-1896)，字月芬，安徽洪坑人，世醫(yī)洪映中之子，至月芬已傳承七世。洪桂繼承家學(xué)，為人謙恭重義，精通內(nèi)科雜病，在溫病之癥方面頗有心得[1-2]?！逗楣疳t(yī)案》摘自《新安醫(yī)籍叢刊》——醫(yī)案醫(yī)話類(二)，系后人整理，洪氏平日臨證之原按也，其中包括溫病類醫(yī)案16篇，內(nèi)科雜病類醫(yī)案87篇。本文基于office 2010與SPSS 22.0進行藥物及其性味歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計、聚類分析,首次嘗試性探討《洪桂醫(yī)案》中治療內(nèi)科雜病及溫病類的組方用藥規(guī)律，旨在研究其論治疾病的方藥特色。

1 資料和方法

1.1 資料來源

根據(jù)《洪桂醫(yī)案》的臨床診治病案，篩選處理病案數(shù)據(jù)，整理歸檔。

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 數(shù)據(jù)錄入

將所載103例病案錄入Microsoft access2010，建立洪桂醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化

由于地方名稱和醫(yī)生用藥習(xí)慣不同，處方所載部分藥材與《中華人民共和國藥典》不盡相同，因此按照中藥藥典和高校所用《中藥學(xué)》規(guī)范用藥名稱。如“云苓”改為“茯苓”，“廣白皮”改為“陳皮”等，而因為炮制方法不同所致的生熟異治的如“生甘草”和“炙甘草”則不予同化。

1.2.3 數(shù)據(jù)篩選處理

對數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)案進行篩選整理，得到100例洪桂的有效醫(yī)案。通過Microsoft access2010處理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)透視表，并與中藥藥典數(shù)據(jù)庫進行匹配。得到處方中所有用藥的完整信息，進行下一步處理。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘

應(yīng)用頻數(shù)分析和聚類分析的方法，對處方中用藥進行深刻挖掘[3-4]。頻數(shù)分析反映該醫(yī)家用藥的頻繁程度。而聚類分析則通過數(shù)據(jù)處理，尋找醫(yī)家最常用的藥對配伍，相對于普通經(jīng)驗探索則更具有科學(xué)性[5-8]。

1.3.1 頻數(shù)分析

利用上述數(shù)據(jù)透視表可得病案中所有用藥的用藥頻數(shù)，每一味藥的用藥頻數(shù)除以病案總數(shù)即為該藥的用藥頻率。

1.3.2 聚類分析

使用SPSS22.0對使用頻數(shù)較高的藥物進行聚類分析。通過系統(tǒng)聚類分析法，把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的數(shù)據(jù)歸為一類，把一些相互疏遠的歸為不同的類，并進行賦值表格制作，從而尋找出《洪桂醫(yī)案》的臨床組方用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)分析

對《洪桂醫(yī)案》中100例疾病處方中的藥物頻次進行統(tǒng)計，使用藥物共計225味，用藥頻數(shù)1 173次，選取使用頻次≥14的中藥(見表1)。前4位分別是茯神、白芍、茯苓、陳皮。

表1 處方核心藥物構(gòu)成(頻次≥14次)

2.2 藥性、藥味及歸經(jīng)頻數(shù)分析

《洪桂醫(yī)案》中治療疾病病所使用的藥物共225味，其中藥味以甘、苦、辛為主，藥性以溫、寒居多，大意為甘溫之藥補虛除熱，苦寒之藥補陰生津；歸經(jīng)以入脾(胃)、肝(膽)、肺(大腸)經(jīng)為主。見表2、表3。

表2 處方藥物藥性藥味構(gòu)成

表3 處方藥物歸經(jīng)構(gòu)成

2.3 藥物類別頻數(shù)分析

結(jié)合全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》，對《洪桂醫(yī)案》中治療各類疾病醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物進行匯總歸類，最后共分為17個大類，選擇前11類進行統(tǒng)計分析，其中以補虛藥、清熱藥、理氣藥頻率最高。見表4。

表4 處方藥物類別構(gòu)成

2.4 藥物聚類分析

對《洪桂醫(yī)案》中100例病案所用的頻次超過14次的19味中藥進行聚類分析，聚類情況見圖1，聚類結(jié)果見表5。當聚類達到六類時，聚類結(jié)果顯示良好。將《洪桂醫(yī)案》中常用藥對列表，可以清晰的看出洪桂的臨床治療特色。

圖1 聚類分析

聚類成員數(shù)藥物主要功效C14青蒿、黃芩、連翹、半夏清熱瀉火,燥濕化痰C22郁金、丹參活血化瘀,行氣止痛C33西洋參、石斛、麥冬補虛和中,養(yǎng)陰潤燥C42當歸、熟地黃滋陰補血C56白術(shù)、人參、谷芽、陳皮、甘草、補益脾胃,行氣導(dǎo)滯C62茯苓、白芍、茯神利水滲濕,養(yǎng)血斂陰

3 討論

3.1 藥物頻數(shù)分析

通常情況下，藥物在治療某種疾病時被組方的次數(shù)可以反映出其在治療該病時的作用，從某種角度來說，藥物使用頻數(shù)的多少代表著該藥在治療某病時的地位，即說明其是否為治療某病的首選或主要藥物。

《洪桂醫(yī)案》中用藥頻數(shù)在14次及以上的中藥共計19味，分別是茯神、白芍、茯苓、陳皮、甘草、當歸、麥冬、白術(shù)、人參、郁金、西洋參、熟地黃、青蒿、連翹、谷芽、半夏、石斛、黃芩及丹參，其中茯神、白芍、茯苓、陳皮的用藥頻次遠高于其他藥物。茯神性味甘、淡、平，有健脾滲濕，寧心安神的作用?！侗静萁?jīng)疏》中提及“茯神抱木心而生，以此別于茯苓”，然《別錄》中論述茯神其氣味與性應(yīng)是與茯苓一體，茯苓入脾腎之經(jīng)多，茯神入心經(jīng)較多。洪桂在治療疾病時善用茯神與茯苓可見其時時顧護脾胃之氣，以健脾為治療要旨，符合新安醫(yī)家“固本培元”的思想理念[9]。白芍味苦酸，性微寒，主要有養(yǎng)血柔肝，斂陰止汗，平抑肝陽等功效，陳皮味苦辛，性溫，有理氣健脾，燥濕化痰的作用。《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“血氣不和，百病乃變化而生”。氣血是人體正常生理活動的基礎(chǔ)，白芍及陳皮在《洪桂醫(yī)案》中的廣泛應(yīng)用可知洪桂注重血與氣在疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中的重要作用，遣方用藥時常以調(diào)補氣血為大法。

3.2 藥物性味歸經(jīng)頻數(shù)分析

對于《洪桂醫(yī)案》中所用的225味藥物性味統(tǒng)計可得，所用藥物多為甘、苦、辛味，藥性多為寒溫并重，以溫為主?！秲?nèi)經(jīng)》中曾提及：“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰”。綜合分析可知，洪桂在治療疾病時不但常使用味辛甘性溫之藥，更常佐以苦寒之品?！瓣巹賱t陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重?zé)釀t寒”，寒溫之藥的反復(fù)運用可知洪桂重視調(diào)和陰陽，用藥方面既不過于辛溫消耗人體陰液，又不過用大苦大寒之品以免過于寒涼而傷及人體陽氣，使人體處于陰平陽秘的狀態(tài)。且《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”，藥食氣味純陽者消耗人體元氣，藥食氣味溫和者充養(yǎng)人體元氣，洪桂善用甘溫之藥，其氣味溫和，既可溫補陽氣助益人體正氣，又可清泄熱邪，為“甘溫除熱”之法。如此，便可達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果。

在藥物歸經(jīng)方面，《洪桂醫(yī)案》中選取的225味藥物以入脾(胃)經(jīng)為主，其次分別是肝(膽)經(jīng)、肺(大腸)經(jīng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺”，即是說，飲食進入人體胃腑后，通過胃的腐熟，水谷精微可轉(zhuǎn)換成人體所需要的氣、血、津液等，而胃經(jīng)與脾經(jīng)相表里，氣、血、津液經(jīng)由胃腑可傳導(dǎo)至脾臟，脾主運化，是后天之本，更是氣血生化之源。根據(jù)五行相生相克規(guī)律，脾主土，肺主金，脾土生肺金，水谷精微經(jīng)由脾臟可輸布至肺臟，以達到調(diào)暢一身之氣機的作用。而《金匱要略》中提出：“上工治未病，何也? 師曰: 夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。肝主疏泄，肝氣具有疏通暢達全身氣機的作用，既可促進精血津液的運行輸布，又可影響脾胃之氣的升降，還可調(diào)暢情志；脾主運化、升清，脾臟既可主導(dǎo)水谷的運行輸布，也可運行人體之氣。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血本質(zhì)上是相輔相成的，氣主溫煦，血主濡養(yǎng)，且肝藏血，脾統(tǒng)血，可以說氣血運行的關(guān)鍵就在于肝脾兩臟。故“肝脾同治”理論既是在氣血方面的補充，又是鼓邪外出的治法[10]。綜上所述，洪桂辨證選藥多入脾(胃)，肝(膽)、肺(大腸)經(jīng)，可知洪桂在臨床上不僅注重直達病所之藥，而且強調(diào)補益脾胃，肝脾同治，疏通氣血的重要性。

3.3 藥物類別頻數(shù)分析

在使用藥物類別方面，主要以補虛藥、清熱藥、理氣藥為主，可見其主要治法為補虛清熱、理氣和中。與前面所分析的善用甘溫藥物以除大熱，以及藥物多入脾(胃)經(jīng)、肝(膽)經(jīng)、肺(大腸)經(jīng)等不謀而合。而用藥頻次前19味的藥物中，白芍、甘草、當歸、麥冬、白術(shù)、人參、西洋參、熟地黃和石斛為補虛藥，青蒿、連翹、黃芩為清熱藥，茯神、茯苓為利水滲濕藥，郁金、丹參為活血化瘀藥，陳皮為理氣藥，谷芽為消食藥，半夏為化痰藥，由此可知，洪桂在治療疾病時，有其相對豐富的治療方法，除了善用補虛清熱、理氣和中的治法，還常在臨床辨證治療的基礎(chǔ)上，輔以利水滲濕、活血化瘀、消食導(dǎo)滯、清氣化痰等治法。多種治法在各類疾病中的綜合應(yīng)用，既體現(xiàn)了洪桂以整體觀念為核心的臨床診治特色，又反映了其多元化的診療思路。

3.4 藥物聚類分析

根據(jù)系統(tǒng)聚類結(jié)果，聚一類為青蒿、黃芩、連翹、半夏配伍，其中青蒿、黃芩、半夏為蒿芩清膽湯之意，蒿芩清膽湯出自俞根初的《重訂通俗傷寒論》，原文記載:“暑濕瘧……當辨其暑重于濕者為暑瘧……暑瘧，先與蒿芩清膽湯清其暑”。由此可知，蒿芩清膽湯的臨床運用要點為暑瘧即少陽濕熱證，方中青蒿清透少陽邪熱，黃芩善于清瀉膽熱，半夏燥濕化痰，和胃降逆，三藥合用，既能清透少陽濕熱，又能祛邪外出。連翹的功效為清熱解毒、消腫散結(jié)，因少陽濕熱證以寒輕熱重為辯證要點，故洪桂將連翹與青蒿、黃芩、半夏配伍意為助其清熱之力。當系統(tǒng)聚二類時，為郁金、丹參配伍，兩者皆為活血化瘀之品，但郁金性味辛、苦、寒，歸肝心肺三經(jīng)，還可行氣解郁，清心涼血，利膽退黃，而葉天士《本草經(jīng)解》中記載丹參為“氣微寒，味苦，無毒……主寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿益氣”，入心、肝經(jīng)，兩者配伍，既可共奏活血化瘀，理氣止痛之效，又可清心熱、利膽濕、除煩滿。聚三類為西洋參、石斛、麥冬，西洋參苦寒微甘，入心肺腎三經(jīng)，可補氣養(yǎng)陰，清熱生津。石斛味甘平，《神農(nóng)本草經(jīng)》贊其 “主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞，羸瘦，強陰。久服厚腸胃，輕身延年”，歸胃、腎經(jīng)。麥冬甘、微苦，微寒。歸肺、心、胃經(jīng)，功效為潤肺養(yǎng)陰，益胃生津，清心除煩。三藥皆為補虛藥，配伍合用，補心脾之氣，養(yǎng)肺腎之陰，為補氣滋陰藥物的常用配伍。當系統(tǒng)聚為四類時，為當歸、熟地黃配伍，此為四物湯之意，四物湯為補血的常用方，也是調(diào)經(jīng)的基本方，被后世醫(yī)家譽為“婦科第一方”“血證立法”等，其中當歸補血活血，止痛潤腸。熟地黃養(yǎng)血滋陰，補精益髓，李中梓《雷公炮制藥性解》稱其“利耳目，烏須發(fā)，治五勞七傷，能安魂定魄”，當歸與熟地黃相配伍，補血兼活血，補調(diào)結(jié)合，動靜相伍，補血而不滯血，行血而不傷血。聚五類為白術(shù)、人參、谷芽、陳皮及甘草配伍，白術(shù)味苦甘、性溫，黃元御所著《長沙藥解》稱其“補中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁陰而進飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫(yī)泄利”，人參大補元氣，補益脾胃，生津止渴，安神增智，與白術(shù)共為補虛之要藥。谷芽善于消食，健脾開胃，陳皮理氣調(diào)中，甘草性平，補脾益氣，緩和藥性。此五味藥物相伍，充分體現(xiàn)了以洪桂為代表的新安醫(yī)家時刻以補益脾胃為辨證大法，強調(diào)了脾作為先天之本、氣血生化之源的重要性[11]。聚六類為茯苓、白芍、茯神，茯苓與茯神皆為利水滲濕藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》提及茯苓“久服安魂養(yǎng)神”，但茯神入心經(jīng)，故其寧心安神功用更強。白芍則長于養(yǎng)血斂陰，三藥配伍，洪桂意為瀉中有收，陰陽平調(diào)，避免滲下利水過多而至津液虧損，配伍白芍以及時斂陰，顧護陰液。根據(jù)《洪桂醫(yī)案》的聚類結(jié)果，可以在臨床治療時將以上聚為一類的藥物配合使用加強其療效。

通過嘗試性對《洪桂醫(yī)案》數(shù)據(jù)的挖掘，我們可以看出洪桂在臨床診療方面頗具特色，除了堅持新安醫(yī)家 “固本培元”即溫養(yǎng)氣血，培補脾腎元氣的思想觀念外，還強調(diào)了肝脾同治，以及養(yǎng)血斂陰的重要性，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀以及辨證觀。且洪桂臨床辨證以“和”為中心，十分注重陰陽平衡，氣血調(diào)和，洪桂臨床上善用梨汁、蔗汁、藕節(jié)、蓮子等多種藥食同源的藥物，也側(cè)面體現(xiàn)了其用藥輕清靈動，不拘一格的特色。洪桂臨床善用的藥物，常用的配伍，是其臨床寶貴經(jīng)驗的重要積累，有著極其顯著的療效，這些智慧的結(jié)晶一定能給吾輩在臨床上以新的思路與啟迪。