粟濱 彭元帆(通訊作者）盧建國(guó) 王業(yè)學(xué) 張建華 陳軍

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院放射科 重慶 404600）

128 層螺旋CT心臟一站式檢查在三級(jí)甲等醫(yī)院已經(jīng)有較為成熟的開展應(yīng)用，有較好的效果，在基層醫(yī)院開展能更好的為廣大基層百姓健康服務(wù)，為冠心病的診斷提供有價(jià)值的影像依據(jù)、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)及隨訪，我科進(jìn)行了探索。

材料與方法：我院于2015年7月開展多層螺旋CT血管成像，8月開展CT冠狀動(dòng)脈血管成像，2015年8月—2018年2月對(duì)300余例人員進(jìn)行心臟多層螺旋CT一站式檢查，其中包括健康體檢人員、疑似冠心病及冠心病患者。采用西門子SOMATOM Perspective128層螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈掃描模式，根據(jù)體重指數(shù)（Body mass index，BMI=體重/身高2（Kg/m2））計(jì)算掃描的管電壓及管電流（見下表），完成鈣化積分掃描。

表

采用非離子型碘對(duì)比劑（碘比醇，350mgI/ml）、高壓注射器用雙筒，從肘靜脈穿刺，用5ml/s流率，經(jīng)團(tuán)注50ml后，再以相同速率續(xù)注入50ml生理鹽水。同時(shí)以前瞻性心電門控技術(shù)，在降主動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)設(shè)定感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI），設(shè)定掃描啟動(dòng)閾值150Hu，應(yīng)用延遲6s屏氣，觸發(fā)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)掃描，自動(dòng)觸發(fā)完成心臟及冠狀動(dòng)脈的掃描。

原始數(shù)據(jù)處理

將原始容積數(shù)據(jù)傳輸至ANYTHINK GVCM后處理工作站，作Agatston鈣化積分并輸出總的分值(鈣化積分圖見下圖)。

以專業(yè)冠狀動(dòng)脈顯示軟件完成容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）及多平面重組（MPR）等后處理，充分顯示冠狀動(dòng)脈、心肌、心臟房室及瓣膜。并采用冠狀動(dòng)脈探針技術(shù)，獲得冠狀動(dòng)脈的VR、曲面重組（CPR）和血管橫斷面圖像。（見圖1～4）

圖1 全心VR圖

圖2 冠脈樹形圖

圖3 冠脈曲面重建

圖4 冠脈探針分析

影響因素分析

由3名放射科醫(yī)師（主治及以上醫(yī)師）組成診斷小組分析以下信息：

評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為三級(jí)：一級(jí)：多層螺旋CT心臟一站式檢查掃描獲得的圖像要無運(yùn)動(dòng)偽影、圖像顯示清晰，評(píng)價(jià)為優(yōu)異；二級(jí)：心臟一站式檢查獲得的圖像有運(yùn)動(dòng)偽影，圖像顯示欠清但沒有結(jié)構(gòu)上的不連續(xù)，評(píng)價(jià)為中度；三級(jí)：心臟一站式檢查獲得的圖像不能評(píng)估或者結(jié)構(gòu)不可區(qū)分，評(píng)價(jià)為差。評(píng)價(jià)為三級(jí)的不納入后續(xù)分析。

分辨冠狀動(dòng)脈斑塊的類型，分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊。并運(yùn)用斑塊分析軟件，分析斑塊的組成成分，按照Circulation雜志共識(shí)文件定義易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)，推測(cè)其為易損斑塊的可能性。

評(píng)價(jià)斑塊的分布、斑塊累及冠狀動(dòng)脈的部位，并確定冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度。

分析冠狀動(dòng)脈的發(fā)育變異；測(cè)量心肌橋的部位、長(zhǎng)度及深度。

評(píng)價(jià)心肌梗死的部位和范圍。

評(píng)價(jià)室壁瘤的部位和病變處心肌的厚度。

分析心臟瓣膜的鈣化、贅生物和變形。

對(duì)支架和搭橋術(shù)后患者，評(píng)價(jià)支架和橋血管的通暢程度。

技術(shù)路線：

1.數(shù)據(jù)采集及評(píng)價(jià)

2.針對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的分析

3.總結(jié)結(jié)果

冠心病嚴(yán)重威脅人類健康，冠心病是我國(guó)的高發(fā)病，其發(fā)病年齡已逐漸呈年輕化趨勢(shì)且危害極大。冠心病雖然可怕，但其發(fā)病過程緩慢，存在一定的潛伏期，使得此病的預(yù)防成為可能。疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是冠心病預(yù)防的第一步，是健康管理的核心技術(shù)環(huán)節(jié)。影像學(xué)檢查對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和明確疾病診斷的價(jià)值重大。冠狀動(dòng)脈和心臟的影像學(xué)檢查方法目前主要包括多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像技術(shù)、冠狀動(dòng)脈選擇性造影技術(shù)(coronary angiography，CAG)、核醫(yī)學(xué)科的心肌灌注顯像技術(shù)以及心臟的磁共振（MRI）成像檢查。在目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)[1]，選擇性冠狀動(dòng)脈造影是將導(dǎo)管選擇性的插入冠狀動(dòng)脈，屬于一種有創(chuàng)性的造影檢查方法，與檢查操作相關(guān)的發(fā)病率和病死率分別達(dá)1.5%和0.15%[2]。核醫(yī)學(xué)科的單光子發(fā)射體及正電子發(fā)射體心肌灌注顯像是能較好了解心肌缺血的部位、心肌損害的程度以及受累及的范圍，更好的為臨床預(yù)后及治療提供有價(jià)值的指導(dǎo)性的方法[3]。心臟磁共振檢查主要應(yīng)用于心肌病變，對(duì)冠狀動(dòng)脈的顯示還不能替代CT。冠狀動(dòng)脈CT血管造影與選擇性血管造影檢查有較高的一致性，且屬無創(chuàng)檢查，更有利于患者。應(yīng)用多層螺旋CT包括64層及以上的高速CT檢查心臟，可以利用其強(qiáng)大的后處理功能來完成檢查圖像的重建，由于像素具有各向同性的特點(diǎn)，因此可以做任意層面、任意角度的圖像重建，一站式的多層螺旋CT檢查可以節(jié)約檢查掃描時(shí)間，減少、降低患者所受到的輻射劑量[4]，對(duì)患者來說檢查費(fèi)用相對(duì)較低，檢查時(shí)患者也容易配合，適用于常規(guī)的隨訪檢查，這就使得心臟冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT檢查成像逐漸成為無創(chuàng)性篩查冠狀動(dòng)脈病變的重要手段[5]。

心臟及冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT成像由于其掃描成像時(shí)間短、圖像空間分辨率高、圖像的密度分辨率高、圖像質(zhì)量良好，可以有效的顯示病灶及其與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系，可以診斷冠狀動(dòng)脈疾病及預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性，并用來識(shí)別無癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病的高危人群患者。還能通過測(cè)量斑塊的CT值、觀察斑塊性狀[6]，根據(jù)斑塊的影像學(xué)特點(diǎn)，來判定估計(jì)斑塊性質(zhì)及成因，如果其判定為不穩(wěn)定斑塊、易損性的斑塊，那么斑塊出現(xiàn)破裂、脫落的可能性極大，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)大[7]，用多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈心臟一站式成像來發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性斑塊，其對(duì)于心肌梗死的早期預(yù)防和早期治療有重大意義[8,9]。心臟與冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT一站式成像檢查能夠明確冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、斑塊的位置形態(tài)、斑塊的大小以及斑塊與冠狀動(dòng)脈各分支的關(guān)系，局部是否有正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)[10]，而CAG與冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT成像檢查相比較，前者不能檢測(cè)和區(qū)分冠狀動(dòng)脈的各種斑塊。多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)于判定血管狹窄程度的特異度、特別是陰性預(yù)測(cè)值較高，在一定的程度上可避免無臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈正常的患者選擇作有創(chuàng)性的、操作復(fù)雜、費(fèi)用相對(duì)昂貴的選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，可以并且能夠篩選滿足冠狀動(dòng)脈病變患者做介入治療的需要。相關(guān)的研究表明[11]，冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT成像檢測(cè)冠狀動(dòng)脈病變有良好的診斷價(jià)值，陽性預(yù)測(cè)值和陰值預(yù)測(cè)值分別為96.8%和96.4%，敏感度和特異度分別為95.8%和94.3%。

冠狀動(dòng)脈CTA作為安全、準(zhǔn)確的無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，成為實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的探路者、看門人，多層螺旋CT的冠狀動(dòng)脈血管造影是篩查冠心病的重要影像學(xué)檢查。在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用有重要價(jià)值。而我國(guó)基層醫(yī)院開展心臟一站式CT檢查無論技術(shù)上和普及率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院應(yīng)密切結(jié)合基層區(qū)域?qū)嶋H，我科利用最新的128層CT診斷技術(shù)，通過大量開展心臟一站式CT檢查，分析心臟各種病變（冠狀動(dòng)脈鈣化積分，斑塊類型、分布、部位及狹窄程度，冠狀動(dòng)脈變異，心肌病變，瓣膜及心包病變）的影像學(xué)特征，通過臨床資料的分析及隨訪，研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈斑塊類型、鈣化總積分、冠狀動(dòng)脈狹窄程度與冠心病有相關(guān)性，對(duì)早期診斷冠心病有預(yù)測(cè)價(jià)值。冠狀動(dòng)脈斑塊CT密度低、正性重塑和斑點(diǎn)狀鈣化與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生相關(guān)，提示這類斑塊為不穩(wěn)定斑塊，對(duì)冠心病的預(yù)防、干預(yù)有價(jià)值。冠狀動(dòng)脈CT檢查對(duì)介入治療時(shí)并發(fā)癥也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。冠狀動(dòng)脈CT因?yàn)槟軌蛉S顯示心臟和胸壁的解剖結(jié)構(gòu)，能夠顯示冠狀動(dòng)脈發(fā)育變異[12]，能夠清晰地顯示冠狀動(dòng)脈橋的通暢程度，故在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者中具有良好的隨訪價(jià)值。128層螺旋CT心臟一站式檢查策略通過優(yōu)化掃描方式、降低輻射劑量、一次檢查獲取多種數(shù)據(jù)，對(duì)冠心病的診斷提供依據(jù)，對(duì)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、治療隨訪有重要價(jià)值，適合在基層醫(yī)院開展推廣。