岳思陽(yáng) 洪勇

（彭州市人民醫(yī)院疼痛科 四川 成都 611930）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較為常見的骨折，是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折[1]。臨床發(fā)病率較高，占門、急診骨折的20%左右。橈骨遠(yuǎn)端骨折帶來的危害也非常嚴(yán)重，如果治療不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、功能受限等不良后果。目前臨床治療方法較多，其中手法整復(fù)小夾板固定和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是臨床常用的橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位方法，前者創(chuàng)傷小、臨床操作簡(jiǎn)單，但可能存在固定不穩(wěn)、再次移位或骨折愈合畸形等問題；后者可最大程度恢復(fù)骨折的解剖對(duì)位，但創(chuàng)傷大，可破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折愈合，亦可引起感染及肌腱粘連、磨損甚至斷裂等并發(fā)癥，且醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高。本研究對(duì)比觀察手法整復(fù)小夾板固定與切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。

1.臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自2014年7月—2016年7月就診于彭州市人民醫(yī)院疼痛科、骨科門診及住院部患者。本研究共納入68例，治療組和對(duì)照組各34例，兩組病例在年齡、性別、病程、疼痛評(píng)分等方面均無顯著性差異，基線一致。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均自愿參與本研究，且符合以下條件。

（1）符合西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～80歲之間；（3）并簽署患者知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18歲以下或80歲以上；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）合并有心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者；（6）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏；（7）依從性差者。

2.治療方法

2.1 保守治療組

采用閉合手法復(fù)位+塑性小夾板外固定。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉下施行閉合手法復(fù)位，并根據(jù)骨折移位的具體情況來決定腕關(guān)節(jié)固定的位置，復(fù)位時(shí)注意應(yīng)先予以患肢對(duì)抗?fàn)恳?，糾正重疊，相關(guān)手法復(fù)位。術(shù)后予小夾板固定，及時(shí)復(fù)查并調(diào)整松緊度，防止壓迫皮膚的壞死及骨筋膜室綜合癥的發(fā)生；術(shù)后1周根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整松緊度，防止骨折斷端的移位。

2.2 手術(shù)治療組

采用切開復(fù)位“T”型鎖定鋼板內(nèi)固定。患者取仰臥位，患肢在適當(dāng)體位下取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)經(jīng)典入路，從橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)進(jìn)入后切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露橈骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面，然后在直視下行手法復(fù)位骨折，保持關(guān)節(jié)面的平整，復(fù)位滿意后根據(jù)骨折塊選定直角或斜型“T”鎖定鋼板固定，輔以克氏針固定，必要時(shí)術(shù)中予以C臂透視輔助。

2.3 兩組術(shù)后均在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下行指間、掌指關(guān)節(jié)的相關(guān)主、被動(dòng)功能鍛煉，2周后行腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

（1）等級(jí)計(jì)數(shù)資料：選秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料：符合正態(tài)分布者選t檢驗(yàn)，不符合者則選秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料：選χ2檢驗(yàn)。（2）若病例脫落，說明發(fā)生原由，計(jì)算比例，盡量避開影響結(jié)果純度的因素。

3.療效分析

3.1 評(píng)估方法

采用Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)定[2]：優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差＞20分。PRWE評(píng)分進(jìn)行患者日常生活能力影響程度和滿意度調(diào)查：滿意0～20分，可以20～35分，不滿意＞35分。

3.2 兩組治療后總療效分析

兩組治療后組間總療效比較無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（見圖1、表1）

圖1 保守治療組和手術(shù)治療組治療后總療效對(duì)比（例）

表1 保守治療組和手術(shù)治療組治療后總療效對(duì)比（例）（%）

經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，Z=-0.217，P=0.829，P＞0.05，無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組病例治療后組間比較病情程度無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（見表2）

表2 治療組和對(duì)照組治療后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較n（%）

經(jīng)兩獨(dú)立樣本非參數(shù)(M-W)檢驗(yàn)，Z=-0.664，P=0.507，P＞0.05，無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 兩組治療后滿意度評(píng)分比較

兩組病例治療后滿意度評(píng)分均無顯著性差異。（見表3）

表3 兩組治療后滿意度評(píng)分比較（%）

經(jīng)兩獨(dú)立樣本非參數(shù)(M-W)檢驗(yàn)，Z=-0.664，P=0.507，P＞0.05，無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.5 兩組治療費(fèi)用比較

兩組病例治療費(fèi)用比較有顯著性差異。（見表4）

表4 兩組治療費(fèi)用比較（萬）

經(jīng)兩相關(guān)樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，各指標(biāo)組間比較P值均小于0.05，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4.討論

入選的68例患者均完成了隨訪，隨訪時(shí)間約6～24個(gè)月，平均為10.6個(gè)月，X線示骨折骨性愈合，其中有2例患者因個(gè)人原因未能及時(shí)來院隨訪導(dǎo)致夾板松脫，骨折畸形愈合。根據(jù)Gartland and Werley(GW)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)PRWE評(píng)分，兩組在疼痛程度、日常生活能力及患者滿意度上兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

在該試驗(yàn)的研究過程中，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位方式的選擇提出了一些可行的策略，使得臨床療效有較好的提高。

本項(xiàng)目的研究，為橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位方式選擇提供了一個(gè)新的視角，也為相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用提供了一種新的手段，有力促進(jìn)了中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)及其應(yīng)用的深入研究。作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，在面對(duì)診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，我們不能一味的追求骨折的解剖復(fù)位，而更多的是要考慮患者的身體條件、患者對(duì)功能恢復(fù)的要求，以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況，綜合考慮如何選擇一個(gè)恰當(dāng)且適合的治療方案，尤為重要。