蔡懷茹 寶豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

一、前言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行以來，政府的醫(yī)保補(bǔ)助政策，使農(nóng)民的參合率不斷上升的同時，對農(nóng)民就醫(yī)選擇形成了一種導(dǎo)向作用，有些是積極的，有些卻不那么正向。為解決這些問題，就必須加強(qiáng)政策宣傳、探索按病種付費(fèi)、按疾病診斷組、按床日、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保支付方式，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，從而取得良好的效果。

二、我縣近十年來新農(nóng)合費(fèi)用分析情況

(一)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用

從圖1可以看出，縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)十年間次均住院費(fèi)用增幅不大，總體在可控范疇，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增幅上升了近兩倍。

(二)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日費(fèi)用

從圖2可以看出，縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)十年間每床日費(fèi)用增幅與次均費(fèi)用增幅相適應(yīng)，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日費(fèi)用增幅較大。

(三)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均報銷金額

從圖3可以看出，縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)十年間次均報銷金額總體在2000左右，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均報銷金額次均報銷金額上升了近5倍。

(四)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均個人自費(fèi)金額

從圖4可以看出，縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均個人自費(fèi)金額十年間變化不大，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)由4000元上漲到8000元。

(五)參保病人在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次

綜合以上十年來的數(shù)據(jù)，新農(nóng)合籌資總額雖逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用也在增加；個人次均住院報銷金額逐年增加的同時，個人次均住院費(fèi)用中自費(fèi)部分也在不斷增加，而且個人自費(fèi)部分增加比例遠(yuǎn)大于次均住院費(fèi)用漲幅；由圖5看出，往縣級、縣級以上醫(yī)院就診的人次呈逐年增加趨勢。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

三、近十年費(fèi)用分析與群眾就醫(yī)間的關(guān)聯(lián)

從以上費(fèi)用分析來看，新農(nóng)合籌資總額逐年增大，參合群眾報銷的總額隨之增大，理論上應(yīng)該是參合群眾受益越大，但深入分析，就會發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、每床日費(fèi)用、次均報銷金額、次均個人自費(fèi)金額均在增加，其中鄉(xiāng)級增幅最小，次均個人自費(fèi)金額甚至還呈下降趨勢，縣級醫(yī)院的增幅大于鄉(xiāng)級醫(yī)院，而縣級以上醫(yī)院的增幅又遠(yuǎn)大于縣級醫(yī)院。以上現(xiàn)象說明，一方面參合群眾在就醫(yī)流向上，選擇去縣級及縣級以上醫(yī)院就診的呈上升趨勢，另一方面參合群眾自費(fèi)金額也越來越高，在縣級以上醫(yī)院就診患者的實際補(bǔ)償比較低，增加了參合群眾就診負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療保障作用的群眾獲得感，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政策設(shè)計的初衷并不相符，縣外補(bǔ)償費(fèi)用的增加也加大了新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)。

四、現(xiàn)行補(bǔ)助政策存在的問題

(一)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張對基層病源的虹吸效應(yīng)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，參合群眾的就醫(yī)需求得到釋放，渴望得到能力所及的更好的醫(yī)療服務(wù)是人之常情?，F(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助政策是不分病種，同級醫(yī)院的起付線、報銷比例是一樣的。這就導(dǎo)致參合患者但凡經(jīng)濟(jì)條件允許，就診時均首選醫(yī)療條件較好的二級以上醫(yī)院，享受較高水平的醫(yī)療服務(wù)，于是便形成了小病大治、小手術(shù)大做。二級以上醫(yī)院形成一種虹吸效應(yīng)：能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療的病，卻跑到縣級醫(yī)院治療；能在鄉(xiāng)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院做的手術(shù)，一定要去市級醫(yī)院、甚至是省級醫(yī)院去做。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的就診率見圖6。

由此看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院病人占比越來越少，縣級住院病人占比基本持平、縣級以上醫(yī)院住院病人占比持續(xù)攀升。面對遠(yuǎn)遠(yuǎn)不斷流入的基層病源，三級醫(yī)院不斷加床，繼而大規(guī)模擴(kuò)建、急劇擴(kuò)張，住院環(huán)境的改善，更加吸引基層病源，從而形成一種惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源，分級診療格局無法重建，基層醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展舉步維艱。

圖6 各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率

表1：

(二)新農(nóng)合補(bǔ)償政策問題

報銷政策設(shè)置如表1：2017年

從政策設(shè)置看出，鄉(xiāng)級、縣級、市級、省級的起付線相差不大，報銷比例差距不大。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，參合群眾的收入有了較大幅度提高，對自身健康狀況有了更高的關(guān)注，而新農(nóng)合制度又釋放了參合群眾的就醫(yī)需求。農(nóng)民的就診趨向開始由重視單次費(fèi)用支出向享受到更好的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移，因此，在就診過程中自然出現(xiàn)了小病大治現(xiàn)象。例如闌尾炎、膽結(jié)石等常規(guī)手術(shù)，在縣級醫(yī)院和一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院就能做，一些患者卻跑到市級醫(yī)院、省級醫(yī)院，不僅推高了醫(yī)保支付費(fèi)用，患者自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也在增漲。與新農(nóng)合“保基本、強(qiáng)基層”“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的政策設(shè)計初衷并不相符。

五、解決上述問題的幾點探索

(一)改革傳統(tǒng)的支付方式

傳統(tǒng)的“醫(yī)保買單不問價”的支付方式，不僅讓參合群眾經(jīng)歷看病難、看病貴，而且醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行也面臨著較大壓力，改革傳統(tǒng)的醫(yī)保支付模式已成為必然要求。應(yīng)大力發(fā)展以醫(yī)保付費(fèi)總額控制為基礎(chǔ)，推行按病種、按人頭、按疾病診斷組付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，完善談判協(xié)商、風(fēng)險分擔(dān)、激勵約束機(jī)制，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和控制醫(yī)療服務(wù)成本。對于能夠在基層診治的常見病種，應(yīng)制定差異化的補(bǔ)償政策，增大各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付線差距，擴(kuò)大報銷比例差距，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參合群眾合理就醫(yī)。

(二)改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

政府應(yīng)持續(xù)增大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；加大人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)力度，改善基層醫(yī)務(wù)人員待遇；實施有效雙向轉(zhuǎn)診；開展基層適宜的手術(shù)與治療，加強(qiáng)與上級醫(yī)院交流，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，讓參合群眾在家門口能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

(三)加強(qiáng)監(jiān)督管理，加大宣傳力度

推行醫(yī)療保險智能監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供方的管理監(jiān)督。以完善醫(yī)保管理信息化建設(shè)為依托，以實行醫(yī)保醫(yī)師管理為基礎(chǔ)，探索監(jiān)管重點向醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為延伸，通過智能監(jiān)控、專項檢查和病案抽取等形式加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，對定點機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行事前、事中、事后全程實時監(jiān)控，加大違法、違規(guī)、違約行為查處力度。通過監(jiān)督管理，盡可能創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，方便群眾合理選擇就醫(yī)。