王鳳玲，鄧海榮，劉玉枝，侯振江，陳立新，高亞坤

(1滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北滄州061001；2黃驊市中醫(yī)醫(yī)院；3滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

碘是甲狀腺激素合成所必需的原料之一，自我國1995年開始實施全民食鹽加碘(USI)以來，各地的碘缺乏病得到了明顯的控制，但同時也發(fā)現(xiàn)甲亢和亞臨床甲亢發(fā)病率的增加。亞臨床甲亢是甲亢的一種特殊類型，被認(rèn)為是甲亢的危險因素之一，此類患者在發(fā)病后不會有明顯的癥狀，僅能通過實驗室檢驗結(jié)果診斷，在診斷過程中很容易被忽略[1]。流行病學(xué)資料表明，碘攝入量與甲狀腺疾病的關(guān)系呈“U”形關(guān)系曲線[2]，長期碘攝入缺乏或過量均可影響甲狀腺功能，人群的碘營養(yǎng)狀況及與甲亢尤其亞臨床甲亢發(fā)生的關(guān)系已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點。因此本研究檢測了初診的251例甲亢和242例亞臨床甲亢患者尿碘水平和甲狀腺功能5項指標(biāo)，探討碘營養(yǎng)狀態(tài)與甲亢和亞臨床甲亢之間的相關(guān)性，為甲狀腺疾病的早期診斷和防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2017年12月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的甲亢患者251例為甲亢組，其中男98例、女153例，年齡21～70(42.2±15.1)歲；選擇亞臨床甲亢患者242例為亞臨床甲亢組，其中男95例、女147例，年齡21～70(46.5±17.4)歲。所有患者經(jīng)臨床和實驗室檢查明確診斷為甲亢或亞臨床甲亢，符合《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](甲亢：有甲亢的癥狀或體征，同時FT3>7.1 pmol/L，F(xiàn)T4>22 pmol/L，TSH<0.27 mU/L。亞臨床甲亢：無甲亢的癥狀或體征，F(xiàn)T3和FT4正常，TSH<0.27 mU/L)?；颊呔鶠槌踉\且未接受任何治療。排除合并非甲狀腺疾病的全身性疾病。選取同期體檢的健康人群130例作為對照組，其中男58例、女72例，年齡21～70(45.3±12.5)歲，肝、腎、甲狀腺功能及血常規(guī)指標(biāo)均正常，排除內(nèi)分泌系統(tǒng)及非甲狀腺的全身性疾病。

1.2 血清甲狀腺功能指標(biāo)測定 留取空腹靜脈血標(biāo)本5 mL，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定甲狀腺功能五項指標(biāo)，包括TSH、FT3、FT4、TT4、TT3，采用德國羅氏公司Cobas e602全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑檢測。

1.3 碘營養(yǎng)狀態(tài)評價

1.3.1 尿碘水平測定 采集一次性晨尿10 mL，置于清潔聚乙烯塑料管中，依據(jù)碘催化砷鈰反應(yīng)原理[4]，采用碘定量檢測試劑盒AR型(購自武漢眾生生化技術(shù)有限公司)測定尿碘水平。

1.3.2 碘營養(yǎng)狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn) 按2001年世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會/國際控制碘缺乏病理事會提出的碘營養(yǎng)狀態(tài)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，以尿碘水平中位數(shù)(MUI)<100 μg/L為碘缺乏，100～199 μg/L為碘適量，200～299 μg/L為碘超量，≥300 μg/L為碘過量。

2 結(jié)果

2.1 各組尿碘水平比較 甲亢組、亞臨床甲亢組、對照組尿碘水平分別為(230.6±133.7)、(327.5±205.3)、(201.3±163.1)μg/L，甲亢組、亞臨床甲亢組尿碘水平均高于對照組(P均<0.05)，甲亢組、亞臨床甲亢組尿碘水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組碘營養(yǎng)狀態(tài)分布比較 甲亢組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.394，P<0.01)，其中碘過量和碘超量狀態(tài)構(gòu)成比最多，碘缺乏狀態(tài)構(gòu)成比最少。亞臨床甲亢組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.315，P<0.05)，其中碘過量和碘超量狀態(tài)構(gòu)成比最多，碘缺乏狀態(tài)構(gòu)成比最少。對照組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.604，P<0.01)，其中碘適量狀態(tài)構(gòu)成比最多，碘超量狀態(tài)構(gòu)成比最少。甲亢組與亞臨床甲亢組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，甲亢組和亞臨床甲亢組與對照組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，甲亢組和亞臨床甲亢組碘過量和碘超量狀態(tài)構(gòu)成比較大，而碘缺乏狀態(tài)構(gòu)成比較小。見表1。

表1 各組碘營養(yǎng)狀態(tài)分布

2.3 各組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者量甲狀腺功能指標(biāo)比較 各組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者組內(nèi)比較，血清FT3、FT4、TT3、TT4、TSH水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 各組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者甲狀腺功能指標(biāo)比較(M)

2.4 各組不同碘營養(yǎng)狀態(tài)者尿碘量與甲狀腺功能指標(biāo)的相關(guān)性 甲亢組碘缺乏、碘超量和碘過量者的尿碘量與血清FT3、FT4、TT3、TT4水平均呈明顯相關(guān)性(P<0.05或0.01)，各碘營養(yǎng)狀態(tài)患者的尿碘量與血清TSH均無相關(guān)性。亞臨床甲亢組碘過量和碘缺乏者的尿碘量與血清FT3、FT4均呈明顯相關(guān)性，只有碘缺乏者的尿碘量與血清TSH有相關(guān)性。對照組健康人群尿碘水平與血清FT3、FT4、TT3、TT4和TSH指標(biāo)均沒有相關(guān)性。見表3。

表3 各組尿碘量與甲狀腺功能指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

碘是甲狀腺合成甲狀腺激素所必需的微量元素，足夠而適宜的碘攝入是維持甲狀腺功能正常保障。大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究表明，碘缺乏與碘過多均會對人體健康造成危害[6]。碘主要是通過腎臟和消化道排泄，其排泄量和攝入量大致相等，腎臟排泄的碘約占碘總排出量的90%，尿碘檢測便捷、準(zhǔn)確，是評估人群碘營養(yǎng)水平、預(yù)防及干預(yù)碘相關(guān)性疾病的重要指標(biāo)[7]。近年來，甲亢尤其是亞臨床甲亢的發(fā)病率呈上升趨勢，隨著醫(yī)學(xué)檢測方法和水平的提高，亞臨床甲亢對人體潛在的危害有了更深入的認(rèn)識，得到了更多的關(guān)注。甲亢和亞臨床甲亢的發(fā)生是否與碘有直接的相關(guān)性是醫(yī)學(xué)界探討的一個熱門研究方向，文獻報道也不一[8～10]。因此本研究通過評估甲亢和亞臨床甲亢患者的碘營養(yǎng)狀態(tài)，探討碘與甲狀腺疾病的關(guān)系，為治療和預(yù)防甲亢和亞臨床甲亢提供科學(xué)的理論依據(jù)。

國際甲狀腺學(xué)界普遍認(rèn)為，碘超量和碘過量均可引起甲亢[11]。碘攝入超過生理劑量水平，會抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜上糖化膜蛋白，使甲狀腺細(xì)胞內(nèi)碘含量減少甚至短時間內(nèi)阻斷碘的攝取，甲狀腺激素的合成減少，此稱為Wolff Chaikoff效應(yīng)[12]。但是隨著碘過量攝入持續(xù)存在，這種抑制作用會逐漸消失，出現(xiàn)“碘逃逸現(xiàn)象”[13]。長期碘攝入過量時，高濃度碘在有機化過程中可產(chǎn)生過多活性氧，進而破壞氧化與抗氧化的平衡，導(dǎo)致細(xì)胞損傷[14]，甲狀腺的自身調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，從而合成過多甲狀腺激素，最終誘發(fā)甲亢。王燕等[15]對甲亢患者碘營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，發(fā)現(xiàn)甲亢患者的碘超標(biāo)準(zhǔn)攝入顯著高于正常人群，認(rèn)為監(jiān)測尿碘對甲亢的治療和碘營養(yǎng)狀態(tài)的評估非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)，甲亢組尿碘水平處于碘營養(yǎng)超量狀態(tài)，碘營養(yǎng)構(gòu)成比上碘超量和碘過量比例明顯高于對照組，碘缺乏占比最少，明顯低于對照組，提示碘營養(yǎng)過量狀態(tài)與甲亢的發(fā)生密切相關(guān)。高碘致甲亢發(fā)生的機制為碘可誘導(dǎo)基因突變，產(chǎn)生功能自主性的、甲狀腺細(xì)胞，當(dāng)功能自主性甲狀腺細(xì)胞達到一定的數(shù)量，并且機體處于碘營養(yǎng)過量狀態(tài)時，甲狀腺能合成過量的甲狀腺激素最終導(dǎo)致甲亢的發(fā)生[16]。

亞臨床甲亢是指FT3和FT4正常，而TSH低于正常下限的特殊類型甲亢，往往不伴有臨床癥狀[17]。50%的亞臨床甲亢患者TSH可恢復(fù)正常，但每年約有5%的患者發(fā)展為甲亢[18]。引起亞臨床甲亢的主要原因是甲亢患病早期和甲狀腺自主功能，碘對甲狀腺功能的影響因甲狀腺潛在的功能失調(diào)及攝入碘量不同而不同。當(dāng)?shù)膺^量時，甲狀腺自主調(diào)節(jié)甲狀腺上皮細(xì)胞對碘的攝入成為主導(dǎo)的調(diào)控機制，甲狀腺激素合成增加，反饋抑制垂體TSH分泌。如果甲狀腺自主調(diào)節(jié)機制受到影響或出現(xiàn)障礙，機體對碘過量就比較敏感，使TSH分泌減少，導(dǎo)致亞臨床甲亢發(fā)生。若病情進一步發(fā)展就會徹底轉(zhuǎn)變?yōu)榧卓?，因此早期診斷并合理治療亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。薛利敏等[19]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲亢患者尿碘水平高于甲亢，處于碘過量狀態(tài)，說明亞臨床甲亢患者的尿碘水平更高，且高水平尿碘與甲狀腺疾患有關(guān)，碘過量或者碘不足作用于遺傳易患性個體，可導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生。本研究結(jié)果與上述的研究結(jié)果相近，亞臨床甲亢組碘營養(yǎng)狀態(tài)處于碘過量狀態(tài)且高于甲亢組，提示亞臨床甲亢與碘過量密切相關(guān)；碘營養(yǎng)狀態(tài)構(gòu)成比上，亞臨床甲亢組與甲亢組碘營養(yǎng)構(gòu)成比相近，均為碘過量和碘超量狀態(tài)構(gòu)成比最多、碘缺乏狀態(tài)構(gòu)成比最少，提示高碘攝入是誘發(fā)亞臨床甲亢的一個重要原因，這有待于今后進一步研究證實。與正常對照組進行比較，甲亢和亞臨床甲亢患者的碘營養(yǎng)狀態(tài)構(gòu)成與之不同，碘缺乏比例較對照組低，碘超量和碘過量的比例高于對照組，表明甲亢和亞臨床甲亢患者尿碘水平均較高，甲亢患者處于碘超量狀態(tài)，而亞臨床甲亢處于碘過量狀態(tài)，但同時存在低碘的現(xiàn)象，因此應(yīng)正確認(rèn)識不同碘營養(yǎng)狀態(tài)在甲狀腺疾病發(fā)生、發(fā)展中所起的作用，不可盲目強調(diào)補碘或限制攝碘。

人體的碘主要來源于飲食，在碘充足的條件下，正常成人每日攝入與排出的碘量維持基本持平，尿碘水平的高低直接反映了機體通過飲食攝碘量。進入血液中的碘大部分經(jīng)鈉-碘同向轉(zhuǎn)運體(NIS)轉(zhuǎn)運到濃度較高的甲狀腺，通過催化氧化及碘化等一系列反應(yīng)最終合成甲狀腺激素，包括T3和T4。機體攝入碘過量時，尿碘排泄增加，甲狀腺攝碘相對減少，T3合成相對減少，T4合成相對增加，甲狀腺1型脫碘酶(D1)受到抑制，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少，以保證血清中甲狀腺激素在正常水平，避免甲亢的發(fā)生。而長期、重度碘過量時，甲狀腺的自身調(diào)節(jié)已無法維持甲狀腺內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，甲狀腺激素合成增加，反饋抑制使垂體合成TSH減少[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲亢組碘超量和碘過量者的尿碘量與血清FT3、FT4、TT3、TT4水平均呈明顯相關(guān)性，各碘營養(yǎng)狀態(tài)患者的尿碘量與血清TSH均無相關(guān)性，提示碘攝入過量可影響甲狀腺激素合成和分泌，長期碘攝入過量可使甲狀腺功能調(diào)節(jié)失調(diào)，出現(xiàn)甲狀腺激素合成、釋放異常，導(dǎo)致甲狀腺功能的異常。亞臨床甲亢組碘過量者的尿碘量與血清FT3、FT4均呈明顯相關(guān)性，只有碘缺乏者的尿碘量與血清TSH有相關(guān)性，表明對于亞臨床甲亢患者，碘攝入過量影響血液中具有生物活性的FT3、FT4，而微小的游離甲狀腺水平變化時，TSH濃度則會向反方向的顯著變化，表明碘是亞臨床甲亢發(fā)生的重要因素之一。

本研究也對健康人群的碘營養(yǎng)狀態(tài)進行了分析，結(jié)果顯示，對照組群尿碘水平基本處于碘適量水平，從碘營養(yǎng)狀態(tài)構(gòu)成比看碘適量、碘過量、碘缺乏和碘超量依次為52.3%、17.7%、16.9%和13.1%，與宋向欣等[21～23]研究中正常對照組尿碘水平相近，在碘營養(yǎng)構(gòu)成比上也相似，說明實行USI政策在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)取得一定成果，健康人群總體尿碘水平處于適宜范圍，碘營養(yǎng)狀態(tài)良好；但仍然有將近一半人群處于碘營養(yǎng)缺乏和碘營養(yǎng)過量狀態(tài)，尿碘水平波動范圍較大，即尿碘范圍從 50.3～930.5 μg/L，表明通過實行USI后，人群整體碘營養(yǎng)狀態(tài)有了明顯的改善，但處于碘超量和碘過量的人數(shù)仍占相當(dāng)?shù)谋壤?，同時存在一定比例的碘缺乏者，應(yīng)該繼續(xù)推行全國食鹽碘化，但更應(yīng)注意因人因地進行科學(xué)補碘。

綜上所述，亞臨床甲亢患者尿碘處于過量水平，對血清中FT3、FT4產(chǎn)生一定影響，甲亢患者尿碘處于超量水平，對血清FT3、FT4、TT3、TT4產(chǎn)生一定影響，兩類患者同時有高碘與低碘并存現(xiàn)象，長期碘超量和碘過量狀態(tài)易誘發(fā)甲亢和亞臨床甲亢疾病的發(fā)生。因此，建議把尿碘作為一項臨床常規(guī)檢測項目，對健康人及甲狀腺疾病患者進行尿碘水平的監(jiān)測，為健康個體日常飲食提供科學(xué)建議，適時、適量指導(dǎo)患者碘營養(yǎng)飲食；對尿碘異?；颊邞?yīng)采取主動措施將碘營養(yǎng)控制在適量水平，將對提高疾病療效和早期預(yù)防有著重要意義。