梁家強(qiáng)

(玉林市第一人民醫(yī)院，廣西玉林537000)

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的一種胃腸道惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率高[1,2]。目前其治療主要通過(guò)手術(shù)將腫瘤病灶切除，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，其中傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛，但存在切口大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后舒適度差等不足。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)為結(jié)直腸癌手術(shù)治療提供了新思路，它能為術(shù)者提供清晰手術(shù)視野，防止周?chē)＝M織受損，手術(shù)安全性高。目前，對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后凝血功能、炎癥因子及疼痛因子的變化報(bào)道較少。我們觀察了96例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎癥因子、凝血功能與疼痛因子變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年1月我院收治的結(jié)直腸癌患者96例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各48例。觀察組中男29例、女19例，年齡60～78(66.32±4.32)歲，病理類型為黏液腺癌11例、管狀腺癌14例、乳頭狀腺癌23例，臨床分期為Ⅰ期9例、Ⅱ期20例、Ⅲ期19例。對(duì)照組中男27例、女21例，年齡60～79(68.18±4.87)歲，病理類型為黏液腺癌12例、管狀腺癌15例、乳頭狀腺癌21例，臨床分期為Ⅰ期8例、Ⅱ期22例、Ⅲ期18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診；無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移；凝血功能無(wú)異常；術(shù)前接受各項(xiàng)常規(guī)檢查，確定無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前評(píng)估無(wú)法將病灶整塊取出；合并腫瘤轉(zhuǎn)移；嚴(yán)重腹腔粘連；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)手術(shù)不耐受，行保守治療；肝、腎、心、肺等重要臟器損害；既往有精神病史；存在交流障礙。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲醫(yī)院倫理審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均食用流質(zhì)食物，于手術(shù)前晚行腸道清潔，做好腸道準(zhǔn)備工作。 ①觀察組采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。術(shù)前行靜吸復(fù)合麻醉，選取截石位，于距離臍下緣1 cm部位行切口，建CO2氣腹，壓力調(diào)整為12 mmHg，置入腹腔鏡。分別于右下腹、左下腹及臍水平部位行切口，置入Trocar，經(jīng)超聲刀將腹壁粘連分離，明確后腹膜位置，并將其打開(kāi)，分離腸系膜動(dòng)脈根部，利用超聲刀予以切斷，操作時(shí)防止正常神經(jīng)受損，對(duì)幽口下、血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。當(dāng)腹膜被切開(kāi)后，游離降結(jié)腸，切除病灶組織與其累及腸段，觀察腸段吻合情況。確保腸段吻合、血運(yùn)狀態(tài)良好后，對(duì)腹腔給予沖洗，留置引流管，常規(guī)關(guān)腹。②對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)前行靜吸復(fù)合麻醉，于中下腹行手術(shù)切口，進(jìn)入腹腔后，將結(jié)腸系膜血管分離，對(duì)淋巴結(jié)予以清掃，明確腸管位置后將其切除，并切除腫瘤病灶。完成上述操作，且確認(rèn)血運(yùn)正常后，對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。

1.3.2 凝血功能 于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d，取2 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min速率離心，分離血清，經(jīng)凝血分析儀測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)。

1.3.3 炎癥因子與疼痛因子 分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d，采集3 mL空腹靜脈血，離心后將上層血清分離，采用ELISA法測(cè)定血清炎癥因子[包括IL-6、IL-8、IL-10、C反應(yīng)蛋白(CRP)]及疼痛因子[包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、前列腺素E2(PGE2)、神經(jīng)肽Y(NPY)]水平，試劑盒來(lái)源于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察術(shù)后深靜脈血栓、切口感染、腸梗阻的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均小于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組PT、APTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1 d時(shí)，兩組PT與APTT均低于術(shù)前(P均<0.05)，其中觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)段的凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 術(shù)后1、3、7 d時(shí)，兩組血清IL-6、IL-8與CRP水平均高于術(shù)前，IL-10水平低于術(shù)前(P均<0.05)；且觀察組血清IL-6、IL-8、CRP水平均低于對(duì)照組，血清IL-10水平高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后血清疼痛因子水平比較 術(shù)后1、3、7 d時(shí)，兩組血清NGF、PGE2、NPY水平均高于術(shù)前，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

表4 兩組手術(shù)前后血清疼痛因子水平比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生深靜脈血栓2例、切口感染0例、腸梗阻0例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%;對(duì)照組分別為1、4、3例及16.67%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌患病率逐年增高，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌應(yīng)用較為廣泛的一種術(shù)式，雖然能取得一定療效，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，不利于術(shù)后恢復(fù)，部分患者對(duì)此不耐受[4]。腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)不足，具有切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已受到醫(yī)護(hù)人員與患者的青睞[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)能有效控制術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間，考慮腹腔鏡手術(shù)切口小，且手術(shù)視野良好。因此，對(duì)出血、腹腔臟器的影響較小，切口感染、腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，患者恢復(fù)快。然而，任何手術(shù)對(duì)身體都存在創(chuàng)傷性，腹腔鏡手術(shù)因需建CO2氣腹，術(shù)中侵入性操作對(duì)患者凝血功能、疼痛與炎癥水平均有影響。

當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)，APTT水平下降，該指標(biāo)變化能體現(xiàn)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)運(yùn)行情況。PT降低在血栓性疾病、血液高凝狀態(tài)中常見(jiàn)，它可反映機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否正常運(yùn)行[6]。湯雪峰等[7]研究顯示，開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均會(huì)影響結(jié)直腸癌患者凝血功能。本研究表明，觀察組術(shù)后1 d的APTT、PT較對(duì)照組低，表明觀察組上述指標(biāo)下降幅度更大，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體凝血功能有不良影響。該現(xiàn)象出現(xiàn)的原因在于腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中，因淋巴結(jié)清掃、血管分離等操作致使靜脈血液淤積時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響術(shù)后凝血功能，除此之外，建CO2氣腹不利于腹腔血管血流運(yùn)行，易增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)需建CO2氣腹，因而對(duì)凝血功能影響相對(duì)較小。

任何腹腔手術(shù)均會(huì)在一定程度上影響腹腔功能，主要原因?yàn)槭中g(shù)侵入性操作會(huì)增加機(jī)體炎癥水平，且可產(chǎn)生免疫抑制作用，但不同手術(shù)類型對(duì)腹腔功能所造成的影響存在差異[8,9]。IL-6、IL-8均為典型炎癥因子，均參與了機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程。IL-10是一種抗炎因子，當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，其水平降低[10,11]。CRP是反映機(jī)體是否存在炎癥反應(yīng)的敏感性指標(biāo)，一旦組織受到損傷，CRP急劇增高[12,13]?；颊呓邮荛_(kāi)腹手術(shù)后，其機(jī)體炎癥水平較血液濃度更高，發(fā)生局部炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更大，而腹腔鏡手術(shù)能獲取更清晰的術(shù)野，可充分暴露腫瘤，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度，從而有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，兩組術(shù)后1 d的IL-6、IL-8與CRP水平均增高，IL-10下降，表明手術(shù)會(huì)加重炎癥程度，在術(shù)后3、7 d時(shí)，兩組炎癥程度有所減輕，其中觀察組IL-6、IL-8、CRP低于對(duì)照組，IL-10高于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)能抑制術(shù)后的炎癥反應(yīng)。

Caplin等[14,15]認(rèn)為，結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)治療后，應(yīng)激反應(yīng)較輕，間接提示術(shù)后疼痛輕微。因腹腔鏡手術(shù)所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)程度較低，從而可有效緩解患者的術(shù)后疼痛。本研究表明，術(shù)后1、3、7 d時(shí)觀察組血清NGF、PGE2、NPY水平均低于對(duì)照組，提示腹腔鏡能減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相比，對(duì)結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)能有效控制術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間，且能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、緩解術(shù)后疼痛，但對(duì)患者的凝血功能存在較大影響。因此，臨床醫(yī)師要觀察患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況，一旦發(fā)現(xiàn)要及時(shí)處理。