朱瑞明 曹東升 謝 娟 李紅紅 陳增紅 朱邦中 鮑 瓊 婁 寅 呂 陽

作者單位： 230061 合肥 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科

跟踝部皮膚及軟組織結構特殊，皮下組織菲薄，損傷后易導致跟腱外露或骨外露，且周圍缺乏相應組織修復，臨床治療困難較大。臨床常采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復，常規(guī)的手術方法是在切取皮瓣的同時，切斷皮瓣遠端的腓腸神經(jīng)，將其與周圍血管外一起隨皮瓣轉移，以此最大限度保留皮瓣血供。但此方法對神經(jīng)支配區(qū)感覺產(chǎn)生了極大影響，如術后神經(jīng)支配區(qū)如外踝、足背外側等部位感覺喪失，患者主訴穿鞋感覺差[1]。目前國內(nèi)外學者提出了保留腓腸神經(jīng)于供區(qū)的改良手術方法[2-4]，該改良方法對皮瓣成活不會造成顯著影響，同時保留了神經(jīng)支配區(qū)感覺，患者術后生活質量顯著提高。本文對10例采用改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復下肢跟踝部創(chuàng)面患者的臨床資料進行回顧性分析，通過觀察改良手術方在術后供區(qū)感覺及皮瓣成活方面的相關指標，探討改良手術方法對創(chuàng)面修復的療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2017年6月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科采用改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復下肢跟踝部創(chuàng)面患者10例為研究對象，其中，男性6例，女性4例；年齡6～68歲，平均38歲；創(chuàng)面面積3.5 cm×4.5 cm～7.5 cm×9.0 cm；致傷原因：車輪絞傷1例，車禍傷5例，術后創(chuàng)面不愈4例。均采用改良手術方法修復創(chuàng)面。納入標準：①無法一期縫合或植皮難以成活的患者；②無肢體廣泛壞死及血管危象者；③無糖尿病及嚴重下肢血管疾病者；④未合并有嚴重臟器并發(fā)癥，無重度低蛋白血癥及貧血者。

1.2 手術方法

1.2.1 受區(qū)準備 完善各項術前檢查，排除手術禁忌，控制血壓平穩(wěn)，感染創(chuàng)面均使用敏感抗生素，并先行手術清除創(chuàng)面壞死組織，止血，搔刮基底，雙氧水、含慶大霉素的生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，使用負壓吸引裝置(VSD，廣東美捷威通科技有限公司)，將VSD海綿材料修剪成適當大小，覆蓋于創(chuàng)面，絲線固定，半透膜封閉。引流管連接病房內(nèi)中心負壓，予慶大霉素鹽水連接沖洗管間斷沖洗術區(qū)，負壓吸引1周后，查看創(chuàng)面情況。如創(chuàng)面肉芽組織呈紅色新鮮細顆粒狀，且局部無明顯滲出及失活壞死組織，可行創(chuàng)面修復，否則再次清創(chuàng)直至感染控制。

1.2.2 皮瓣設計 腘窩中點至外踝與跟腱中點連線為皮瓣中軸線，術前用手持多普勒探測儀沿此軸線探測穿支血管，根據(jù)創(chuàng)面面積及位置設計不同旋轉點?；颊呷「┡P位，依據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣，要求皮瓣比創(chuàng)面略大15%，分離面在深筋膜下組織間隙。

傳統(tǒng)手術方法不需保留腓腸神經(jīng)，于皮瓣遠端將神經(jīng)及伴行血管切斷，攜帶于皮瓣內(nèi)，在皮瓣與供區(qū)分離后隨皮瓣轉移至受區(qū)。改良手術方法在分離皮瓣時需將神經(jīng)從深筋膜層分離，切斷伴行血管網(wǎng)進入神經(jīng)的鏈式分支，血管網(wǎng)隨皮瓣轉移，神經(jīng)保留于原位。如需進一步分離腓腸神經(jīng)外膜，使用顯微器械及頭戴式放大鏡，由皮瓣遠端向蒂部顯露腓腸神經(jīng)并切開其外膜，注意保護外膜血管網(wǎng)及腓腸神經(jīng)，將分離出的神經(jīng)包埋于原位組織肌膜下。

根據(jù)術前多普勒標記的穿支，選擇粗大血管作為旋轉點，旋轉點高度距外踝上方6～10 cm，平均8.3 cm。

設計寬2～3 cm的皮膚筋膜蒂，皮瓣經(jīng)明道逆行旋轉覆蓋創(chuàng)面，注意蒂部不受壓，不進行小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合，無張力縫合，術后放置引流管，如皮瓣供區(qū)缺損范圍較大，予中厚皮片移植，范圍較小，直接拉攏縫合。術后密切觀察皮瓣血運情況。

1.2.3 術后處理 患肢抬高制動，避免術區(qū)受壓，予以抗炎補液、活血等治療，常規(guī)換藥，注意早起皮瓣血運，如血運異常行相應處理。根據(jù)引流量情況適時拔除引流管，1周左右拆除植皮包堆，觀察皮片存活情況，對癥處理，2周左右拆除皮瓣及植皮區(qū)縫線。

1.3 觀察指標 觀察術后皮瓣成活情況及神經(jīng)支配區(qū)感覺。

2 結果

2.1 皮瓣成活及神經(jīng)支配區(qū)感覺 術后10例患者皮瓣均成活，成活率100%，其中1例患者皮瓣邊緣表皮糜爛，經(jīng)換藥9天后痊愈。術前、術后對外踝及足背外側兩點感覺進行測量，比較術前術后神經(jīng)支配區(qū)感覺變化情況，術前10例兩點辨別覺平均15.9 mm，術后3個月隨訪，患者跟踝部外形較健側稍臃腫，通過手持多普勒設備測量皮瓣血運，并觀察皮瓣色澤、足踝活動情況，均表現(xiàn)較好，兩點辨別覺平均16.2 mm，接近術前水平。

2.2 典型病例 患者女性，35歲，農(nóng)民，2016年7月初因“玻璃切割”致左跟腱部分斷裂，于當?shù)蒯t(yī)院行跟腱吻合術后，創(chuàng)面愈合不良伴感染，2016年8月初就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科。入院時，左足跟部見8 cm×5 cm不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)緣稍紅腫，跟腱吻合口愈合不良，基底可見膿性分泌物(見圖1)，細菌培養(yǎng)提示為大腸埃希菌。

排除相關手術禁忌。2016年8月4日局麻下行“創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD負壓吸引術”，術后保持VSD連接負壓，定期重洗，創(chuàng)面感染基本控制；2016年8月12日全麻下行“左足跟腱修復+逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管穿支皮瓣修復+中厚皮片移植術”，術前多普勒尋找穿支血管，設計旋轉點于外踝上方6 cm，術中設計大小15 cm×5 cm逆行近端蒂皮瓣，于深筋膜下層面分離皮瓣，分離并保留腓腸神經(jīng)及其外膜于腓腸肌表面(見圖2)。

皮瓣下放置負壓引流管1根，供瓣區(qū)取同側大腿中厚皮片移植，留打包線包堆固定。術后觀察皮瓣色澤及皮溫正常，術后1周拆除植皮區(qū)加壓包，皮片及皮瓣成活良好(見圖3)，外踝兩點感覺及痛覺較術前無明顯差異。

圖1 跟腱部分斷裂伴感染創(chuàng)面

圖2 術中神經(jīng)血管解剖關系

圖3 行腓腸神經(jīng)逆行皮瓣修復術后1周

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血運特點 李光早等[6]通過對5具新鮮尸體下肢血管內(nèi)乳膠灌注并解剖，證實了小腿后外側上、中、下1/3段分別由腓腸淺動脈、脛后動脈肌皮穿支、腓動脈肌間隙穿支所發(fā)出的血管滋養(yǎng)小隱靜脈—腓腸外側神經(jīng),形成了以神經(jīng)、血管為中心的串狀動脈網(wǎng),與深筋膜層血管網(wǎng)及皮下血管網(wǎng)相互吻合，提供小腿后方血供。這種鏈式血管走行，通過腓腸神經(jīng)及小隱靜脈周圍伴行血管網(wǎng)，向皮瓣及其遠端提供較大的血運范圍，這也為大面積切取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖學的基礎。

對于是否結扎小隱靜脈，不同學者有不同的看法。徐靜等[7]報道了14例小隱靜脈—腓腸外側神經(jīng)蒂皮瓣修復下肢創(chuàng)面，未做靜脈結扎及靜脈吻合，術后均完全成活，且未發(fā)生淤血、水泡等回流障礙表現(xiàn)，也驗證了皮瓣靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面靜脈網(wǎng)[5]。筆者認為，不必結扎小隱靜脈，只要術中注意分離層面，不破壞靜脈網(wǎng)，一般不會造成術后因引流不暢引起的靜脈危象，這樣也可以避免損傷靜脈周圍神經(jīng)血管；如術中發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢，可結扎小隱靜脈，或行靜脈吻合，保證皮瓣血液回流。

3.2 腓腸神經(jīng)對支配區(qū)感覺及皮瓣成活的影響 柴益民、徐剛等[1,8]應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足背創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)從皮瓣遠端切斷腓腸神經(jīng)，可完整保留神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管網(wǎng)，從而保證皮瓣血供，但將不可避免的損害神經(jīng)支配區(qū)感覺。但多位學者[2-4]提出，切斷腓腸神經(jīng)后，會使神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失，影響患者生活質量。保留腓腸神經(jīng)，可以保留患者足背外側、外踝等位置的感覺，且對皮瓣成活影響輕微。他們在分離皮瓣時，將腓腸神經(jīng)與皮瓣分離并保留于供區(qū)，以此保留了支配區(qū)感覺，同時手術取得成功，皮瓣成活，術后隨訪患者均有較好的感覺體驗。

本組資料中，10例改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣均成活，經(jīng)過術前、術后對外踝及足背外側兩點感覺的對比發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)支配區(qū)感覺均存在，麻醉恢復后其中2例感覺減退，考慮與分離神經(jīng)時夾捏等操作損傷所致，3個月后感覺基本恢復術前水平。筆者認為，改良手術方法，在切取分離腓腸神經(jīng)時，只要注意貼近神經(jīng)分離，保護周圍血管網(wǎng)分支，不會對皮瓣血供造成嚴重影響。在有條件的醫(yī)院，可以借助顯微器械分離神經(jīng)外膜，進一步加強對神經(jīng)周圍血管網(wǎng)的保護。同時，保留于供區(qū)的神經(jīng)能為外踝、足背外側等部位提供良好的術后感覺。

謝昀等[9]研究發(fā)現(xiàn)，切斷腓腸神經(jīng)組術后神經(jīng)旁血管網(wǎng)擴張程度及皮瓣皮溫均優(yōu)于保留神經(jīng)組，認為腓腸神經(jīng)可發(fā)出交感纖維至其伴行血管, 調節(jié)其伴行血管張力。腓腸神經(jīng)切段后, 近端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的微循環(huán)會出現(xiàn)相應改善, 皮瓣存活率有可能增加。這也為分離腓腸神經(jīng)后皮瓣的存活提供了進一步理論支持。

3.3 皮瓣切取注意事項 ①術區(qū)需徹底清創(chuàng)，大量滲出及感染會造成皮瓣基底成活不良甚至大面積壞死；②皮瓣設計需稍大于創(chuàng)面15%，肥胖患者因皮下脂肪厚，需設計更大皮瓣；③分離層次在深筋膜下，邊緣需固定，防止深筋膜與皮瓣分離，注意保護穿支血管，避免使用電刀損傷深筋膜深層血管網(wǎng)；④分離腓腸神經(jīng)時，盡量貼近神經(jīng)外膜，防止破壞神經(jīng)旁血管網(wǎng)主干及鏈式穿支，必要時可借助顯微器械；⑤旋轉時注意防止蒂部扭曲受壓，包扎力度適宜，術后抬高患者，應用前列地爾或丹參等擴血管藥物，如發(fā)生皮瓣血運不佳，需及時判斷動脈還是靜脈因素引起，并做相應處理。

近年來，有學者應用數(shù)字化技術輔助重建皮瓣血管模型[10]，與傳統(tǒng)的多普勒選擇穿支血管相比，更加清晰準確，可作為將來皮瓣設計的參考方法之一。

綜上所述，保留腓腸神經(jīng)于原位的改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，有效地解決了傳統(tǒng)切斷腓腸神經(jīng)后的支配區(qū)感覺喪失，同時無需吻合神經(jīng)進行感覺重建，降低了手術難度，縮短了手術時間，符合“以最小的供區(qū)功能與外形損害獲得最佳的受區(qū)外形與功能修復”的原則[11]。聯(lián)合VSD負壓吸引，對修復下肢難治性創(chuàng)面提供了有效方法，具有較大的臨床意義。