亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部創(chuàng)面的療效觀察

        2018-08-23 11:43:56朱瑞明曹東升李紅紅陳增紅朱邦中
        安徽醫(yī)學 2018年8期
        關鍵詞:手術

        朱瑞明 曹東升 謝 娟 李紅紅 陳增紅 朱邦中 鮑 瓊 婁 寅 呂 陽

        作者單位: 230061 合肥 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科

        跟踝部皮膚及軟組織結構特殊,皮下組織菲薄,損傷后易導致跟腱外露或骨外露,且周圍缺乏相應組織修復,臨床治療困難較大。臨床常采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復,常規(guī)的手術方法是在切取皮瓣的同時,切斷皮瓣遠端的腓腸神經(jīng),將其與周圍血管外一起隨皮瓣轉移,以此最大限度保留皮瓣血供。但此方法對神經(jīng)支配區(qū)感覺產(chǎn)生了極大影響,如術后神經(jīng)支配區(qū)如外踝、足背外側等部位感覺喪失,患者主訴穿鞋感覺差[1]。目前國內(nèi)外學者提出了保留腓腸神經(jīng)于供區(qū)的改良手術方法[2-4],該改良方法對皮瓣成活不會造成顯著影響,同時保留了神經(jīng)支配區(qū)感覺,患者術后生活質量顯著提高。本文對10例采用改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復下肢跟踝部創(chuàng)面患者的臨床資料進行回顧性分析,通過觀察改良手術方在術后供區(qū)感覺及皮瓣成活方面的相關指標,探討改良手術方法對創(chuàng)面修復的療效,具體報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2011年1月至2017年6月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科采用改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復下肢跟踝部創(chuàng)面患者10例為研究對象,其中,男性6例,女性4例;年齡6~68歲,平均38歲;創(chuàng)面面積3.5 cm×4.5 cm~7.5 cm×9.0 cm;致傷原因:車輪絞傷1例,車禍傷5例,術后創(chuàng)面不愈4例。均采用改良手術方法修復創(chuàng)面。納入標準:①無法一期縫合或植皮難以成活的患者;②無肢體廣泛壞死及血管危象者;③無糖尿病及嚴重下肢血管疾病者;④未合并有嚴重臟器并發(fā)癥,無重度低蛋白血癥及貧血者。

        1.2 手術方法

        1.2.1 受區(qū)準備 完善各項術前檢查,排除手術禁忌,控制血壓平穩(wěn),感染創(chuàng)面均使用敏感抗生素,并先行手術清除創(chuàng)面壞死組織,止血,搔刮基底,雙氧水、含慶大霉素的生理鹽水沖洗創(chuàng)面后,使用負壓吸引裝置(VSD,廣東美捷威通科技有限公司),將VSD海綿材料修剪成適當大小,覆蓋于創(chuàng)面,絲線固定,半透膜封閉。引流管連接病房內(nèi)中心負壓,予慶大霉素鹽水連接沖洗管間斷沖洗術區(qū),負壓吸引1周后,查看創(chuàng)面情況。如創(chuàng)面肉芽組織呈紅色新鮮細顆粒狀,且局部無明顯滲出及失活壞死組織,可行創(chuàng)面修復,否則再次清創(chuàng)直至感染控制。

        1.2.2 皮瓣設計 腘窩中點至外踝與跟腱中點連線為皮瓣中軸線,術前用手持多普勒探測儀沿此軸線探測穿支血管,根據(jù)創(chuàng)面面積及位置設計不同旋轉點?;颊呷「┡P位,依據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣,要求皮瓣比創(chuàng)面略大15%,分離面在深筋膜下組織間隙。

        傳統(tǒng)手術方法不需保留腓腸神經(jīng),于皮瓣遠端將神經(jīng)及伴行血管切斷,攜帶于皮瓣內(nèi),在皮瓣與供區(qū)分離后隨皮瓣轉移至受區(qū)。改良手術方法在分離皮瓣時需將神經(jīng)從深筋膜層分離,切斷伴行血管網(wǎng)進入神經(jīng)的鏈式分支,血管網(wǎng)隨皮瓣轉移,神經(jīng)保留于原位。如需進一步分離腓腸神經(jīng)外膜,使用顯微器械及頭戴式放大鏡,由皮瓣遠端向蒂部顯露腓腸神經(jīng)并切開其外膜,注意保護外膜血管網(wǎng)及腓腸神經(jīng),將分離出的神經(jīng)包埋于原位組織肌膜下。

        根據(jù)術前多普勒標記的穿支,選擇粗大血管作為旋轉點,旋轉點高度距外踝上方6~10 cm,平均8.3 cm。

        設計寬2~3 cm的皮膚筋膜蒂,皮瓣經(jīng)明道逆行旋轉覆蓋創(chuàng)面,注意蒂部不受壓,不進行小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合,無張力縫合,術后放置引流管,如皮瓣供區(qū)缺損范圍較大,予中厚皮片移植,范圍較小,直接拉攏縫合。術后密切觀察皮瓣血運情況。

        1.2.3 術后處理 患肢抬高制動,避免術區(qū)受壓,予以抗炎補液、活血等治療,常規(guī)換藥,注意早起皮瓣血運,如血運異常行相應處理。根據(jù)引流量情況適時拔除引流管,1周左右拆除植皮包堆,觀察皮片存活情況,對癥處理,2周左右拆除皮瓣及植皮區(qū)縫線。

        1.3 觀察指標 觀察術后皮瓣成活情況及神經(jīng)支配區(qū)感覺。

        2 結果

        2.1 皮瓣成活及神經(jīng)支配區(qū)感覺 術后10例患者皮瓣均成活,成活率100%,其中1例患者皮瓣邊緣表皮糜爛,經(jīng)換藥9天后痊愈。術前、術后對外踝及足背外側兩點感覺進行測量,比較術前術后神經(jīng)支配區(qū)感覺變化情況,術前10例兩點辨別覺平均15.9 mm,術后3個月隨訪,患者跟踝部外形較健側稍臃腫,通過手持多普勒設備測量皮瓣血運,并觀察皮瓣色澤、足踝活動情況,均表現(xiàn)較好,兩點辨別覺平均16.2 mm,接近術前水平。

        2.2 典型病例 患者女性,35歲,農(nóng)民,2016年7月初因“玻璃切割”致左跟腱部分斷裂,于當?shù)蒯t(yī)院行跟腱吻合術后,創(chuàng)面愈合不良伴感染,2016年8月初就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科。入院時,左足跟部見8 cm×5 cm不規(guī)則創(chuàng)面,創(chuàng)緣稍紅腫,跟腱吻合口愈合不良,基底可見膿性分泌物(見圖1),細菌培養(yǎng)提示為大腸埃希菌。

        排除相關手術禁忌。2016年8月4日局麻下行“創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD負壓吸引術”,術后保持VSD連接負壓,定期重洗,創(chuàng)面感染基本控制;2016年8月12日全麻下行“左足跟腱修復+逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管穿支皮瓣修復+中厚皮片移植術”,術前多普勒尋找穿支血管,設計旋轉點于外踝上方6 cm,術中設計大小15 cm×5 cm逆行近端蒂皮瓣,于深筋膜下層面分離皮瓣,分離并保留腓腸神經(jīng)及其外膜于腓腸肌表面(見圖2)。

        皮瓣下放置負壓引流管1根,供瓣區(qū)取同側大腿中厚皮片移植,留打包線包堆固定。術后觀察皮瓣色澤及皮溫正常,術后1周拆除植皮區(qū)加壓包,皮片及皮瓣成活良好(見圖3),外踝兩點感覺及痛覺較術前無明顯差異。

        圖1 跟腱部分斷裂伴感染創(chuàng)面

        圖2 術中神經(jīng)血管解剖關系

        圖3 行腓腸神經(jīng)逆行皮瓣修復術后1周

        3 討論

        3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血運特點 李光早等[6]通過對5具新鮮尸體下肢血管內(nèi)乳膠灌注并解剖,證實了小腿后外側上、中、下1/3段分別由腓腸淺動脈、脛后動脈肌皮穿支、腓動脈肌間隙穿支所發(fā)出的血管滋養(yǎng)小隱靜脈—腓腸外側神經(jīng),形成了以神經(jīng)、血管為中心的串狀動脈網(wǎng),與深筋膜層血管網(wǎng)及皮下血管網(wǎng)相互吻合,提供小腿后方血供。這種鏈式血管走行,通過腓腸神經(jīng)及小隱靜脈周圍伴行血管網(wǎng),向皮瓣及其遠端提供較大的血運范圍,這也為大面積切取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖學的基礎。

        對于是否結扎小隱靜脈,不同學者有不同的看法。徐靜等[7]報道了14例小隱靜脈—腓腸外側神經(jīng)蒂皮瓣修復下肢創(chuàng)面,未做靜脈結扎及靜脈吻合,術后均完全成活,且未發(fā)生淤血、水泡等回流障礙表現(xiàn),也驗證了皮瓣靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面靜脈網(wǎng)[5]。筆者認為,不必結扎小隱靜脈,只要術中注意分離層面,不破壞靜脈網(wǎng),一般不會造成術后因引流不暢引起的靜脈危象,這樣也可以避免損傷靜脈周圍神經(jīng)血管;如術中發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢,可結扎小隱靜脈,或行靜脈吻合,保證皮瓣血液回流。

        3.2 腓腸神經(jīng)對支配區(qū)感覺及皮瓣成活的影響 柴益民、徐剛等[1,8]應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足背創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)從皮瓣遠端切斷腓腸神經(jīng),可完整保留神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管網(wǎng),從而保證皮瓣血供,但將不可避免的損害神經(jīng)支配區(qū)感覺。但多位學者[2-4]提出,切斷腓腸神經(jīng)后,會使神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失,影響患者生活質量。保留腓腸神經(jīng),可以保留患者足背外側、外踝等位置的感覺,且對皮瓣成活影響輕微。他們在分離皮瓣時,將腓腸神經(jīng)與皮瓣分離并保留于供區(qū),以此保留了支配區(qū)感覺,同時手術取得成功,皮瓣成活,術后隨訪患者均有較好的感覺體驗。

        本組資料中,10例改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣均成活,經(jīng)過術前、術后對外踝及足背外側兩點感覺的對比發(fā)現(xiàn),神經(jīng)支配區(qū)感覺均存在,麻醉恢復后其中2例感覺減退,考慮與分離神經(jīng)時夾捏等操作損傷所致,3個月后感覺基本恢復術前水平。筆者認為,改良手術方法,在切取分離腓腸神經(jīng)時,只要注意貼近神經(jīng)分離,保護周圍血管網(wǎng)分支,不會對皮瓣血供造成嚴重影響。在有條件的醫(yī)院,可以借助顯微器械分離神經(jīng)外膜,進一步加強對神經(jīng)周圍血管網(wǎng)的保護。同時,保留于供區(qū)的神經(jīng)能為外踝、足背外側等部位提供良好的術后感覺。

        謝昀等[9]研究發(fā)現(xiàn),切斷腓腸神經(jīng)組術后神經(jīng)旁血管網(wǎng)擴張程度及皮瓣皮溫均優(yōu)于保留神經(jīng)組,認為腓腸神經(jīng)可發(fā)出交感纖維至其伴行血管, 調節(jié)其伴行血管張力。腓腸神經(jīng)切段后, 近端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的微循環(huán)會出現(xiàn)相應改善, 皮瓣存活率有可能增加。這也為分離腓腸神經(jīng)后皮瓣的存活提供了進一步理論支持。

        3.3 皮瓣切取注意事項 ①術區(qū)需徹底清創(chuàng),大量滲出及感染會造成皮瓣基底成活不良甚至大面積壞死;②皮瓣設計需稍大于創(chuàng)面15%,肥胖患者因皮下脂肪厚,需設計更大皮瓣;③分離層次在深筋膜下,邊緣需固定,防止深筋膜與皮瓣分離,注意保護穿支血管,避免使用電刀損傷深筋膜深層血管網(wǎng);④分離腓腸神經(jīng)時,盡量貼近神經(jīng)外膜,防止破壞神經(jīng)旁血管網(wǎng)主干及鏈式穿支,必要時可借助顯微器械;⑤旋轉時注意防止蒂部扭曲受壓,包扎力度適宜,術后抬高患者,應用前列地爾或丹參等擴血管藥物,如發(fā)生皮瓣血運不佳,需及時判斷動脈還是靜脈因素引起,并做相應處理。

        近年來,有學者應用數(shù)字化技術輔助重建皮瓣血管模型[10],與傳統(tǒng)的多普勒選擇穿支血管相比,更加清晰準確,可作為將來皮瓣設計的參考方法之一。

        綜上所述,保留腓腸神經(jīng)于原位的改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣,有效地解決了傳統(tǒng)切斷腓腸神經(jīng)后的支配區(qū)感覺喪失,同時無需吻合神經(jīng)進行感覺重建,降低了手術難度,縮短了手術時間,符合“以最小的供區(qū)功能與外形損害獲得最佳的受區(qū)外形與功能修復”的原則[11]。聯(lián)合VSD負壓吸引,對修復下肢難治性創(chuàng)面提供了有效方法,具有較大的臨床意義。

        猜你喜歡
        手術
        牙科手術
        復合妊娠32例手術治療的臨床觀察
        輕松做完大手術——聊聊達芬奇手術機器人
        改良Beger手術的臨床應用
        手術之后
        河北畫報(2020年10期)2020-11-26 07:20:50
        手術衣為什么是綠色的
        顱腦損傷手術治療圍手術處理
        外傷性歪鼻的手術矯治
        FOCUS超聲刀在復雜甲狀腺開放手術中的應用價值
        淺談新型手術敷料包與手術感染的控制
        aa片在线观看视频在线播放| 最新日韩精品视频免费在线观看| 日本一区二区三区丰满熟女| 色噜噜亚洲男人的天堂| 自拍偷自拍亚洲精品情侣| 国产一区二区牛影视| 亚洲国产综合久久精品| 人妻少妇偷人精品免费看| 无遮无挡爽爽免费毛片| 久久se精品一区精品二区国产| 日日噜噜夜夜久久密挑| 国产成人av一区二区三区不卡| 国产高清一区二区三区视频| 无码午夜剧场| 精品亚洲av一区二区| 亚洲av一二三区成人影片| 欧美v亚洲v日韩v最新在线| 国产成人综合久久精品推荐免费| 黑丝美腿国产在线观看| 18禁裸男晨勃露j毛网站| 亚洲第一成人网站| 青青草视频国产在线观看 | 中美日韩在线一区黄色大片| 久久久国产乱子伦精品作者| 国产午夜福利不卡在线观看视频| 久久色悠悠亚洲综合网| 91超精品碰国产在线观看| 国产精品爽黄69天堂a| 国产美女一级做a爱视频| 丰满少妇av一区二区三区 | 亚洲无av在线中文字幕| 中文亚洲av片在线观看不卡| 国产av大片在线观看| 国产一品二品精品在线| 国产一区二区波多野结衣| 超碰日韩AV在线| 天堂网av在线免费看| 大地资源网高清在线播放| 四虎影视亚洲精品| 国产精品区二区东京在线| 日本天堂免费观看|