賴淑萍 曹紅芳 郭青

摘要：價格是鼓勵醫(yī)務(wù)工作人員最好的要素，價格所轉(zhuǎn)化的價值收入可以直接激勵醫(yī)務(wù)工作人員提高其績效。但同時價格又是價值的反應(yīng)，患者就醫(yī)所支付的費用中包含了藥品、設(shè)備、技術(shù)、勞務(wù)等部分，如果價格的組成偏向于藥品和設(shè)備，而技術(shù)和勞務(wù)的價值得不到體現(xiàn)，那么該價格下的價值就是有問題的，在具有公益性質(zhì)的醫(yī)院中，價格應(yīng)該更精準(zhǔn)的反應(yīng)價值，從而提高績效。

關(guān)鍵詞：價格與價值；績效；供求關(guān)系；醫(yī)改；真實反應(yīng)

績效，從管理學(xué)的角度看，是組織期望的結(jié)果，是組織為實現(xiàn)其目標(biāo)而展現(xiàn)在不同層面上的有效輸出，包括個人績效和組織績效兩個方面。醫(yī)院績效分配是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一。合理有效的績效分配制度，能夠引導(dǎo)醫(yī)院各部門及員工不斷地改進(jìn)自己的行為，發(fā)揮主觀能動性，提高工作績效，全面提高醫(yī)院的運行效率和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。

從外部來講，患者就醫(yī)的本質(zhì)是對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生需求并解決需求的行為。然而，患者在解決這一需求之前，在選擇就醫(yī)的醫(yī)院和具體醫(yī)療服務(wù)時，價格是影響患者決策選擇的重要因素之一。另外，雖然醫(yī)療事業(yè)具有公益性質(zhì)，在一定程度上不受市場價格機制的左右，而且在新醫(yī)改的實施下，在醫(yī)院的運行經(jīng)營中承認(rèn)并確定了一部分市場機制的作用，以此來促進(jìn)醫(yī)院整體運行的良性發(fā)展，最終將表現(xiàn)在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的效率上。

從醫(yī)院管理的內(nèi)部來講，這種效率落實到具體的工作任務(wù)中，按照科室核算單元，或業(yè)務(wù)核算單元，這種效率的直觀體現(xiàn)就是單元績效。同時，醫(yī)療服務(wù)作為整體市場運作環(huán)節(jié)中的一個環(huán)節(jié)，其上游必然也有對應(yīng)的上游環(huán)節(jié)，這利潤往往通過業(yè)務(wù)返利的機制來運作實現(xiàn)，那么這部分的利潤也將影響醫(yī)療服務(wù)最終價格的展現(xiàn)，或者通過其他方式和渠道來實現(xiàn)，比如醫(yī)療過程中額外的餐飲、醫(yī)療用品等輔助服務(wù)?？傊@種疊加上來的利潤一定是需要醫(yī)療服務(wù)的最終消費者——患者來承擔(dān)的。

從內(nèi)部績效到對外展現(xiàn)的價格，這其中的聯(lián)系關(guān)鍵就在于，何種程度的價值是需要在價格中展現(xiàn)的，該價值在產(chǎn)出的環(huán)節(jié)能否符合醫(yī)院運行的具體規(guī)律，從而在醫(yī)院績效中得以體現(xiàn)。

一、價格與績效互相影響的主要表現(xiàn)

（一）低價格的知識技術(shù)醫(yī)療對患者的影響，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)工作人員的施醫(yī)偏好

作為具有公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在普遍的認(rèn)知中，患者或潛在患者都認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的價格越低越好，然而低價格卻往往產(chǎn)生其他問題。受我國目前的文化發(fā)展水平的限制，公眾對于醫(yī)療服務(wù)的組成的認(rèn)知尚存在誤區(qū)，主要表現(xiàn)在對醫(yī)務(wù)工作人員的專業(yè)知識和技術(shù)的認(rèn)知不足，在患者得到醫(yī)生的多種幫助中，其中的重點在于醫(yī)生利用其專業(yè)知識和技術(shù)為患者診療的價值，這種價值得不到合理的價格層面的體現(xiàn)，在這種環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員就會偏向于利用更多先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備或藥物來為患者服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)生可以盡可能的開出全面卻沒必要的大處方、使用貴藥、多上設(shè)備儀器等，甚至有的醫(yī)務(wù)人員會通過回扣、紅包等形式來補償其勞務(wù)價值，在這一層面上，本來的低價格就反而變成了高價格，這種高價格最終還是需要患者來承擔(dān)。

當(dāng)然，由于這種不合理的施醫(yī)偏好，會影響到醫(yī)院整體的評價和口碑，進(jìn)而影響醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的開展，使得醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)量下降，從而導(dǎo)致績效降低。

（二）高價格的整體醫(yī)療服務(wù)，對患者分流后取得高績效的工作要求的影響

假設(shè)某醫(yī)院的資質(zhì)和水平都是較高層次的，而且醫(yī)院設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)價格的組成也巧妙合理，那么，在這種情況下，必然會因為這種市場高價格的差別，將需要就醫(yī)的患者進(jìn)行分流，分流之后進(jìn)入較高水平醫(yī)院的患者，當(dāng)然會因為自己支付了高額的費用，從而對所接受的醫(yī)療服務(wù)提出更高的要求，患者這樣的高要求，反而會在競爭機制的作用下，使得醫(yī)院各個業(yè)務(wù)單位的績效有所提升。

如果這種價格差別不明顯，那么也就是說，盡管有一部分醫(yī)院的資質(zhì)和水平表現(xiàn)出較高的層次，可是因為這種價值在價格層面的反應(yīng)卻幾乎與其他低水平的醫(yī)院沒有多少差別，那么，這些口碑較好、水平較高的醫(yī)院就會逐漸顯露出來，患者們將一致涌向這些醫(yī)院，當(dāng)人們稍稍身患疾病，就一定想要得到最好水平的醫(yī)治。而現(xiàn)階段我國的醫(yī)院價格并不是完全市場化，所以這種資源配置不合理的現(xiàn)象仍然存在，所以那些大醫(yī)院就必須將一大部分的人力、物力、財力用在那些很普通的病患身上，盡管這些小病癥是一些在基層的醫(yī)療機構(gòu)就能夠解決的健康問題。如此一來便影響醫(yī)院工作的效率和醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)單位的績效。

（三）創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)在價格制定方面受限，影響醫(yī)院核心競爭力的提高

開拓創(chuàng)新是提升醫(yī)院績效和競爭力的重要途徑。

醫(yī)院中一些具有創(chuàng)新鉆研精神和能力的醫(yī)務(wù)工作者，他們在日常的醫(yī)務(wù)工作中善于總結(jié)經(jīng)驗，善于開拓新的醫(yī)治理療方法，這是非常值得鼓勵的情況，而這種創(chuàng)新精神和創(chuàng)新實踐，在醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升中又是非常重要的參數(shù)。然而，這一因素的落實需要一個基礎(chǔ)性的前提機制——鼓勵創(chuàng)新并落地創(chuàng)新的機制。這個機制中的首要問題就是新的醫(yī)療服務(wù)的價格難以確定。

在國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部和財政部，于2016年頒布的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》中提到“到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價格合理形成的機制。”目前醫(yī)院的創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)的推出仍然處于半管制狀態(tài)，從整體的層面來講，全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目名稱和服務(wù)內(nèi)容。一般的普通醫(yī)院出于財力物力人力上的考慮，很難去處理這些繁瑣的申報審批工作，所以醫(yī)院創(chuàng)新工作的開展就很困難，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員開拓創(chuàng)新的積極性，也影響醫(yī)院具有開拓性質(zhì)層面的績效，更加影響醫(yī)院的核心競爭力。

二、從價格到績效的各個變量的關(guān)聯(lián)與誘因分析

績效是醫(yī)院總體醫(yī)療行為的總結(jié)性展現(xiàn)，影響績效的因素很多。價格是醫(yī)療服務(wù)價值的直接表達(dá)，通過醫(yī)療行為最終完成價值的轉(zhuǎn)換和變現(xiàn)，這種價值轉(zhuǎn)換的效率就是醫(yī)院總體績效本身。但價格同時也是需要患者直接面對的價值承擔(dān)和價值付出，每一種不同的價格都會影響到患者對于醫(yī)療服務(wù)的選擇，因為從患者本身來講，他們同時也是醫(yī)療服務(wù)的消費者。

（一）宏觀管制機制

在新醫(yī)改的大環(huán)境下，國家層面不斷的在加大力度，以求能夠徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，由于醫(yī)療服務(wù)作為一種服務(wù)性質(zhì)的消費，同時又兼具公益性質(zhì)，所以一旦停止了藥品的高價售賣，那么醫(yī)院和醫(yī)生個人的收入將可能無法通過自主的途徑來保證，這就需要國家層面長期執(zhí)行一種對取消藥品加成的配套政策，比如出資對醫(yī)生進(jìn)行補償；提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的服務(wù)項目價格；利用現(xiàn)代信息化技術(shù)，理順醫(yī)院的信息流通，全方位監(jiān)控、智能審核、智能提醒，提高醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率；最重要的一點是要加強對醫(yī)院的財力投入，比如設(shè)立專項獎勵等，對積極主動參與取消藥品加成的醫(yī)院提供財政扶持；這些都是在宏觀管制方面的措施，這樣一來，既能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時也優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

（二）醫(yī)院內(nèi)部價值分配機制

一旦醫(yī)院內(nèi)部的績效價值分配機制妥善的建立起來，則可以通過對外展示的價格來反應(yīng)這一機制，如此一來，內(nèi)部績效的分配機制成為了外部價格展示的保障，價格和績效之間便形成良性的內(nèi)外機制。

醫(yī)院中的價值績效分配工作中的重點和難點在于績效的考核，需要采取科學(xué)的方法對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績做精準(zhǔn)的考核，從而以考核結(jié)果分配績效，最后落實到工資中。目前基本上有三種績效考核的模式，即收支結(jié)余計獎、計件績效計獎和綜合績效考核?？梢哉f綜合績效考核是前兩種績效考核方法的綜合優(yōu)化升級，《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》中的框架結(jié)構(gòu)在“項目名稱”、“項目內(nèi)涵”、“除外內(nèi)容”、“計價單位”和“說明”的基礎(chǔ)上，增加了“基本人力消耗及耗時”、“技術(shù)難度”和“風(fēng)險程度”等要素。這些新增要素使醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)、勞務(wù)和風(fēng)險具備了相應(yīng)的量化指標(biāo)，從而擴(kuò)充了醫(yī)療服務(wù)項目合理定價的依據(jù)。

一旦內(nèi)部績效考核的機制建立起來，則醫(yī)務(wù)人員的在工作中就會將注意力集中在專職工作上，而非一面工作，一面分心于自己的工資、提成、收入等情況，也不會通過自己的專業(yè)給患者濫開高價藥、過度治療等手段提升自己的收入。

（三）社會公眾對醫(yī)院本質(zhì)理解的誤區(qū)

社會公眾首先對公益性的理解就存在很大的誤區(qū)，甚至有些相關(guān)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)的工作人員都以為：既然是公益性質(zhì)，則價格一定越低越好。然而我們的實踐證明這是錯誤的，若不符合市場規(guī)律，一味的人為壓低價格，而且缺少實際的補償機制，那么在客觀運行中這些差價將會轉(zhuǎn)移補充在藥品和設(shè)備上，反而讓患者最終承擔(dān)了高價格。因為價格只是醫(yī)療服務(wù)的價值體現(xiàn)，一味忽視其價值顯然是不理智的做法。這樣一來便助長了以藥養(yǎng)醫(yī)的風(fēng)氣，使得醫(yī)院的整體績效變得虛高，最終讓患者遠(yuǎn)離這樣的醫(yī)院。

消費觀念中的消費結(jié)構(gòu)誤區(qū)，由于物質(zhì)的貧乏，人們對實物消費的重視要超過對技術(shù)和勞務(wù)的重視和認(rèn)可，所以在就醫(yī)的過程中，人們普遍更關(guān)注買了多少藥品和過了多少設(shè)備，這就在無形中誤導(dǎo)了醫(yī)生對患者的施診偏好。

三、結(jié)語

醫(yī)改是一個跨世紀(jì)的大工程，同時也伴隨著社會各方面的進(jìn)步，只有這個龐大的工程一步步的落到細(xì)處、落到各種特殊情況都有相對應(yīng)的措施和方法的時候，比如拉開價格差異、形成完善的調(diào)整機制，通過價格差異或者名額限制等靈活的方式來解決多層次醫(yī)療資源分配的問題，從而才能真正的提高績效，而非在價格和效率之間顧此失彼。

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