劉琛怡，李濟(jì)廷，盧 潔，盧健棋，溫志浩，黃明劍，周宇禎，王林海，黃舒培

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧 530022）

慢性心力衰竭（chronic heart hailure，CHF）是一種進(jìn)行性綜合征，最突出的癥狀之一是休息或勞累后的呼吸困難，它導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量差，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。通過大量臨床研究說明，中醫(yī)辨證論治形成了自己獨(dú)特的優(yōu)勢，中醫(yī)藥在改善CHF癥狀、提高生活質(zhì)量、維持心功能、減少再住院率等方面具有優(yōu)勢，廣泛地應(yīng)用于CHF的治療[2]。本研究將中醫(yī)“天”“地”“人”合一的治療理念充分利用到臨床中，廣西地處嶺南，氣候濕熱，偏頗體質(zhì)以濕熱質(zhì)為多[3]。本研究根據(jù)中醫(yī)和地域特點(diǎn)，在前期研究[4-8]中，系統(tǒng)回顧和總結(jié)了既往中醫(yī)治療CHF的研究成果，提取廣西地區(qū)的CHF中醫(yī)四診要素和臨床療效評價指標(biāo)，并運(yùn)用德菲爾法（Delphi）經(jīng)過2輪專家的調(diào)查咨詢和反饋信息，確定了廣西區(qū)域CHF中醫(yī)四診要素常見程度專家調(diào)查，初步建立了廣西地域化CHF中醫(yī)四診要素、中醫(yī)證候、中醫(yī)治療及整體效應(yīng)的規(guī)范化治療技術(shù)方案。根據(jù)此方案，運(yùn)用四逆湯合參附湯防治CHF陽虛血瘀證，進(jìn)行了多中心隨機(jī)對照臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月－2017年6月廣西桂東、桂西、桂南、桂北共7家醫(yī)院（分別為廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南寧市中醫(yī)醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、桂平市中醫(yī)醫(yī)院、武鳴縣中醫(yī)醫(yī)院、賓陽縣中醫(yī)院、欽州市中醫(yī)醫(yī)院）門診和住院收治的慢性心力衰竭患者62例，按入組時間順序隨機(jī)分為治療組

33例和對照組29例，其中因患者不配合中途退出研究、發(fā)生嚴(yán)重心血管事情、失訪三種原因，參照脫落和排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入統(tǒng)計(jì)完成研究，治療組26例，對照組27例。其中治療組，男14例，女12例，年齡（63.50±14.10）歲；心功能Ⅱ級1例，Ⅲ級6例，Ⅳ級9例；基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟?0例，擴(kuò)張型心肌病7例，

高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病2例，老年性心臟瓣膜病2例，肺源性心臟病1例。對照組，男14例，

女13例，年齡（69.26±11.04）歲；心功能Ⅱ級2例，Ⅲ級8例，Ⅳ級17例；基礎(chǔ)心臟病：冠心病10例，擴(kuò)張型心肌病4例，高血壓性心臟病9例，風(fēng)濕性心臟病1例，老年性心臟瓣膜病2例，肺源性心臟病1例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]慢性心力衰竭衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合前期研究工作編制的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：前期研究工作通過Delphi法，將所編制的廣西部分區(qū)域內(nèi)CHF中醫(yī)四診要素、中醫(yī)證候、中醫(yī)治療及效應(yīng)評價調(diào)查表均進(jìn)行2輪專家調(diào)查咨詢，并對專家所反饋的信息進(jìn)行篩選、修正、整理以及統(tǒng)計(jì)分析，制定了廣西區(qū)域CHF中醫(yī)證候評價方案，最后通過認(rèn)可的中醫(yī)證候?yàn)闅馓撗鲎C、陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證，兼夾痰濕（或痰熱）阻滯，水飲停積證[4]。②納入病例年齡在30～85歲。③簽署知情同意書，被調(diào)查者自愿參與本研究。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、一個月內(nèi)發(fā)生急性心梗者；心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)的嚴(yán)重瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、重癥感染者；嚴(yán)重肝腎功能障礙，內(nèi)分泌或者血液系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或有相關(guān)藥物過敏史者；合并有精神病或不愿或無法合作者；近2個月內(nèi)參加其他研究者。

1.3 治療方法及檢測指標(biāo) 2組患者均予利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑，必要時加用地高辛、血管擴(kuò)張劑等基礎(chǔ)治療。治療組在基礎(chǔ)治療上，加服四逆湯合參附湯，方藥組成：熟附子（先煎）10 g，干姜10 g，黨參15 g，扶芳藤30 g，三七5 g，澤蘭10 g，炙甘草6 g。隨癥加減，兼痰濕者輔以化痰祛濕，加陳皮、半夏等；兼痰熱者輔以清熱化痰，加黃芩、竹茹等；兼水飲者輔以利水消腫，加葶藶子、澤瀉等。水煎服，100 mL/次，2次/d。2組療程均為6個月。檢測指標(biāo)：采用放射免疫法檢測治療前后血清腦納利肽前體（NT-proBNP）含量、三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：治療前后參照文獻(xiàn)[10]方法，選擇病房走廊處，劃出一條距離為30 m的直線，患者盡最大可能在走廊來回行走，時間為6 min，計(jì)算可以走完的最長距離。超聲心動圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。并將評測指標(biāo)的數(shù)據(jù)錄入廣西CHF中醫(yī)公共網(wǎng)絡(luò)平臺。1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能分級療效標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)癥候積分療效標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中標(biāo)準(zhǔn)判定心功能分級療效。中醫(yī)癥候積分療效：中醫(yī)證候療效評定按積分比法：（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。顯效：臨床主要癥狀基本或完全消失，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：治療后積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前的積分或者病死。 中醫(yī)慢性心力衰竭四診要素積分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)廣西部分區(qū)域內(nèi)CHF規(guī)范化治療方案中中醫(yī)四診要素表[4]，中醫(yī)四診要素積分越高，代表心力衰竭癥狀更嚴(yán)重。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表積分標(biāo)準(zhǔn)，為了更簡便的說明問題，應(yīng)用逆向轉(zhuǎn)換法計(jì)算[12]，各領(lǐng)域及綜合分的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)最高為100分，最低0分，轉(zhuǎn)換分換算的基本公式：轉(zhuǎn)換分=（該領(lǐng)域可能的最高得分-原始分）/該領(lǐng)域可能的最高得分×100，轉(zhuǎn)換分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件包。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s ）表示，采用t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布）或非參數(shù)檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MLHFQ 4個領(lǐng)域積分治療前后比較 見表1。

2.2 2組中醫(yī)四診要素積分、6MWT、LVEF、NT-proBNP治療前后比較 見表2。

2.3 2組心功能分級療效結(jié)果比較 見表3。

2.4 2組中醫(yī)四診要素積分臨床療效結(jié)果比較 見表4。

表1 2組MLHFQ 4個領(lǐng)域積分治療前后比較（x± s ） 分

表2 2組中醫(yī)四診要素積分、6MWT、LVEF、NT-proBNP治療前后比較（x± s ）

表3 2組心功能分級療效結(jié)果比較 例

表4 2組中醫(yī)四診要素積分臨床療效結(jié)果比較 例

3 結(jié)論

氣血立論涵蓋了中醫(yī)學(xué)生理、病理的機(jī)理，即氣血是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。如《靈樞·本臟篇》說：“人之氣血精神者，所以奉生而周于性命也?！?陽氣是構(gòu)成機(jī)體、化生四肢百骸的物質(zhì)本源，心無陽則血不能運(yùn)，五臟協(xié)調(diào)皆賴陽氣溫運(yùn)以完成物質(zhì)與能量的轉(zhuǎn)化。CHF的中醫(yī)病因病機(jī)較多，但總以陽虛血瘀為其基本病機(jī)。

四逆湯合參附湯加減是根據(jù)廣西地區(qū)氣候、地域的獨(dú)特性，結(jié)合心衰陽氣虛衰的發(fā)病機(jī)制而立方，方中熟附子取其大辛大熱之性，達(dá)補(bǔ)火助陽之功，解救濕困之陽；干姜溫陽散寒，祛除寒濕之邪，兩藥配伍加強(qiáng)溫陽祛寒濕之力；黨參補(bǔ)氣之力而治其本；扶芳藤、三七活血、化瘀、行氣；澤蘭活血利水消腫，對陽虛而水泛有治標(biāo)之功；甘草甘平，炙用則甘溫，益氣復(fù)脈，助心行血，全方共奏溫陽益氣、活血化瘀、散寒除濕、利水消腫之功。本方附子與干姜相須為用能恢復(fù)人體一身之陽氣，固守生命之源。三七的主要成分皂苷和黃酮化合物有擴(kuò)張冠狀動脈及周圍血管的作用，減慢心率，降低心肌耗氧量和氧利用率，防止心律失常發(fā)生，抗血小板聚集、溶栓，并有一定的降脂作用[13-14]。澤蘭增加凝血時間影響凝血因子激活而抗凝、抑制血小板聚集、利尿、降血脂、改善血細(xì)胞流動性減少全血黏度并改善微循環(huán)，抑制血管平滑肌增殖，全草亦有強(qiáng)心的作用[15-17]；扶芳藤能抗血小板聚集、降低血液黏稠度[18]、保護(hù)血管內(nèi)皮功能[19-20]；甘草炙用后藥性由甘偏涼轉(zhuǎn)甘溫，說明其中的化學(xué)成分可能也發(fā)生了變化，甘草總黃酮等是抗心律失常的重要物質(zhì)，甘草炙用后黃酮的質(zhì)和量均有增加，能對抗各類型心律失常，尚有抗心肌缺血，保護(hù)心肌、降膽固醇的效果[21-23]。以上藥物合用，共同發(fā)揮強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管作用，以增加心肌收縮力，改善耗氧狀態(tài)，糾正心衰。

治療6個月后治療組心功能分級療效和中醫(yī)四診要素積分臨床療效均優(yōu)于對照組。與對照組相比較，治療組MLHFQ每個領(lǐng)域積分增加都更明顯，說明四逆湯合參附湯能更好在MLHFQ中社會、身軀、經(jīng)濟(jì)、情緒4個領(lǐng)域多方面提高CHF陽虛血瘀證患者的生活質(zhì)量。治療組中醫(yī)四診要素積分較對照組下降更明顯，說明加用四逆湯合參附湯的患者能顯著改善CHF癥狀。NT-proBNP、6WMT、LVEF比較，說明在西藥基礎(chǔ)上加用四逆湯合參附湯的患者能增加心臟排血量，減少心肌耗氧，降低心肌損害，增加患者的活動耐受量。同時，通過Delphi法編制的廣西部分區(qū)域內(nèi)CHF中醫(yī)四診要素表也體現(xiàn)在了MLHFQ四個領(lǐng)域上，在西醫(yī)規(guī)范化治療陽虛血瘀證的CHF基礎(chǔ)上加用四逆湯合參附湯可以更好的改善CHF患者的心功能，有效提高CHF患者的生活質(zhì)量。