梁 璐 蘇保雄 秦妮娜

骨骼肌松弛藥又稱N2膽堿受體阻滯藥(簡稱肌松藥，skeletal muscular relaxants)，可作用于運動神經突出后膜上的N2受體，阻斷信息傳遞，興奮中止導致肌肉松弛[1]。根據(jù)作用機理，肌松藥可分為非去極化和去極化兩大類[2-3]。羅庫溴銨(rocuronium)是1種新型甾類非去極化肌松藥,與維庫溴銨(vecuronium)的化學結構相似，均通過肝臟途徑代謝，二者在快速誘導氣管內插管中應用較為廣泛[4-5]。本研究比較了羅庫溴銨與維庫溴銨在全麻氣管插管期間對氣管插管狀態(tài)、藥效及不良反應的發(fā)生情況的差異，以期為臨床全麻誘導選擇最佳肌松藥提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年6月我院全麻下行胃癌根治術患者98例。將患者隨機分為羅庫溴銨組和維庫溴銨組，每組各49例。所有患者均無嚴重的器官、內分泌系統(tǒng)、神經肌肉系統(tǒng)相關疾病，均排除影響氣管插管的因素。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

麻醉方法：麻醉前半小時，所有患者均肌肉注射阿托品0.5 mg。進手術室后監(jiān)測血壓BP、血氧飽和度SpO2、心電圖ECG、心律HR等常規(guī)監(jiān)測指標。開放靜脈注入乳酸林格氏液500 ml，注入異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.06 mg/kg麻醉誘導后進行肌松藥的靜脈快速注射，羅庫溴銨組靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，維庫溴銨組靜注維庫溴銨0.15 mg/kg。注藥90 s后行氣管插管，氣管插管由同一位麻醉醫(yī)師操作。插管結束后進行機械通氣，使PETCO2保持在30～40 mmHg之間。術中麻醉深度Bis值保持在45～60之間，通過間斷泵入瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)、丙泊酚6～8 mg/(kg·h)以維持麻醉。

肌松監(jiān)測：使用TOF-watch加速度儀進行肌松監(jiān)測TOF，頻率2 Hz，間隔12 s，連續(xù)4次。肌松效應：監(jiān)測拇指內收肌收縮束顫搐，從注入肌松藥后計時，以T 1顫搐值(%)作為判斷肌松效應的指標。

表1 兩組一般資料比較/例

1.3 觀察指標

①氣管插管狀態(tài):氣管插管時觀察患者狀態(tài)以對氣管插管狀態(tài)進行分級，Ⅰ級表示插管順利，沒有嗆咳，Ⅱ級表示稍有嗆咳或肢體活動，Ⅲ級表示插管過程困難并存在明顯嗆咳或肢動，Ⅳ級表示插管失敗。優(yōu)良率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/總例數(shù)×100%。②起效時間：靜脈注射肌松藥結束至TOF第1個顫搐反應高度(T1)完全消失T1消失的時間。③臨床作用時間：T1恢復到25%的時間。④恢復指數(shù)：T1由25%恢復到75%的時間。⑤不良反應：觀察并記錄麻醉過程及插管過程中患者不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組氣管插管狀態(tài)比較

羅庫溴銨組氣管插管狀態(tài)優(yōu)良率(100.00%)顯著高于維庫溴銨組(81.63%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氣管插管狀態(tài)的比較(例，%)

2.2 兩組肌松效應比較

羅庫溴銨組肌松效應的平均起效時間顯著少于維庫溴銨組(P<0.05)，而兩組臨床作用時間、恢復指數(shù)之間沒有顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肌松效應比較

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況

兩組術中術后均未出現(xiàn)嚴重的不良反應。全麻誘導后，羅庫溴銨組無明顯不良反應，維庫溴銨組出現(xiàn)3例(6.12%)胸部皮膚潮紅，1例(2.04%)支氣管痙攣。羅庫溴銨組不良反應的發(fā)生情況顯著少于維庫溴銨組(χ2=8.333，P=0.004)。

3 討論

理想肌松藥的特點主要有作用明顯、起效快、恢復快、無組胺釋放、無蓄積、無副作用、其代謝產物無活性[6]。羅庫溴銨是1種非去極化氨基甾類神經肌肉阻滯劑，是目前應用于臨床的最接近理想條件的肌松藥之一[7]。目前，琥珀膽堿是臨床應用中起效最快的肌松藥，約40～60 s，由于其使用易引起心動過緩、心律失常、心搏驟停等不良反應，超量注射可致人支氣管痙攣或過敏性休克死亡，故臨床上僅用于局部麻醉，屬國家一類管制藥品[8-9]。羅庫溴銨的起效時間接近于琥珀膽堿，時間在60～90 s[10]，與本研究中羅庫溴銨的平均起效時間1.18 min一致，遠少于大部分非去極化型肌松藥的起效時間(2～3 min)[11]，同樣地在本研究中羅庫溴銨的平均起效時間顯著少于維庫溴銨(2.84 min)。羅庫溴銨藥理機制與維庫溴銨類似，主要通過肝臟和腎臟進行代謝[12]，而羅庫溴銨的起效時間快于維庫溴銨，這可以用羅庫溴銨的突觸前作用來解釋，研究顯示羅庫溴銨能與突觸前膜上的受體相結合，阻滯神經肌肉興奮傳導，通過突觸后效應進行消退[13]。在麻醉期間患者容易出現(xiàn)胃內容物反流或誤吸[14]，這種現(xiàn)象是非常危險的，故術中應盡量減少此段時間，此方面比較羅庫溴銨的應用要優(yōu)于維庫溴銨。另外本研究中羅庫溴銨與維庫溴銨的臨床作用時間及恢復時間之間沒有顯著差異，這可以用二者相似的藥代動力學來解釋。

本研究結果顯示，羅庫溴銨組患者氣管插管狀態(tài)均為Ⅰ級和Ⅱ級，維庫溴銨組氣管插管狀態(tài)的優(yōu)良率是81.63%，兩組之間具有顯著性差異，說明羅庫溴銨組患者嗆咳少，氣管插管成功率高。兩組在肌松效應的比較結果顯示，羅庫溴銨組的起效時間顯著少于維庫溴銨組，與朱敦[15]的研究結果一致，說明羅庫溴銨具有起效快的優(yōu)點；兩組的臨床作用時間和恢復指數(shù)間無顯著性差異。另外，羅庫溴銨組無不良反應的發(fā)生，而維庫溴銨組的不良反應的發(fā)生率是8.16%，兩者之間具有顯著性差異，說明羅庫溴銨比維庫溴銨對全麻誘導氣管插管的不良反應少。

綜上所述，與維庫溴銨相比，羅庫溴銨起效快，不良反應發(fā)生少，是全麻氣管插管期間肌松藥的理想選擇。