武少林，郭小紅，朱健

（貴陽貴航醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

0 引言

黏膜相關淋巴組織型（MALT）淋巴瘤是由Issacson和Wright于1983年首先提出的，是起源于黏膜相關淋巴組織邊緣區(qū)的B細胞淋巴瘤，屬于非霍奇金淋巴瘤的一種，約占非霍奇金淋巴瘤的8%左右[1]，其中胃是最常見的發(fā)病部位。胃MALT淋巴瘤盡管發(fā)病率很低,但是近年來其發(fā)病率有上升趨勢[2]。但由于該病臨床表現(xiàn)無特異性，所以造成早期診斷困難，誤診率較高，目前其診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查、活檢組織病理學檢查及免疫組織化學檢測等技術。本文對貴州貴陽貴航三00醫(yī)院于2017年12月確診的1例胃MALT淋巴瘤患者的臨床資料進行分析討論，以期提高臨床對該病的認識，減少誤診及漏診。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“黑便6天”于2017年12月01日入院。入院后查血凝、肝腎功能、尿常規(guī)未見異常，血紅蛋白78.0 g/L。急診胃鏡檢查提示：①胃底多發(fā)潰瘍（A1期），②慢性萎縮性胃炎，③胃潴留，④十二指腸球部胃粘膜異位。入院后予抑酸、保護胃粘膜等對癥治療，后復查胃鏡（圖1）：①胃多發(fā)瘢痕樣改變，②慢性萎縮性胃炎，并取病理活檢。經(jīng)13C-呼氣試驗檢測提示幽門螺桿菌感染陰性。CT顯示胃壁增厚并肝胃間隙淋巴結(jié)增多。胃組織病理活檢結(jié)果顯示硼酸亞甲藍染色檢測幽門螺桿菌為陰性（圖2），免疫組化結(jié)果顯示 CD20(+)，CD79a(+)，CD3(散在 +)，CD45Ro(散 在 +)，bc1-2(+)，mum-1(+)，bc1-6(-)，CD10(-)，EMA(-)，CK(-)，Ki67（約 20% 細胞 +）（圖 2），診斷為胃MALT淋巴瘤。對該患者進行抗幽門螺桿菌聯(lián)合放療治療，經(jīng)治療后腹部癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨訪中。

圖1 胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡圖

圖2 MALT淋巴瘤病理結(jié)果圖

2 討論

粘膜相關淋巴組織淋巴瘤可發(fā)生于胃、腸道、肺、胸腺、乳腺、腮腺、淚腺、結(jié)膜等多處解剖部位,在眾多的發(fā)生部位中,胃腸道是MALT淋巴瘤的最常見部位,占全部淋巴瘤的50%。而在胃腸道MALT淋巴瘤中,胃MALT淋巴瘤占85%[3]。雖然人們早已對胃MALT淋巴瘤有所認識，但由于臨床少見，且臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)均無明顯特異性表現(xiàn)[4]，因此臨床誤診率極高，但該病的治療及預后與疾病的早期診斷、分期關系密切，因此早期診斷尤為重要。

胃MALT淋巴瘤患者缺乏特異性臨床癥狀及體征，一般表現(xiàn)為上腹部脹痛不適，嘔血，黑便，貧血，食欲不振以及體質(zhì)量下降等[5]，本患者表現(xiàn)為黑便，無異常臨床癥狀。胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)可以分為潰瘍型、糜爛型、隆起型及浸潤型，形態(tài)學易與胃炎、潰瘍病及胃癌等特點混淆[6]。故在進行胃鏡檢查時需注意進行鑒別，其主要區(qū)別為胃MALT淋巴瘤纖維組織增生少，胃壁延展性相對較好，而胃癌纖維組織增生較多，延展性差，胃壁僵硬；另外，胃MALT淋巴瘤常常同時出現(xiàn)糜爛、顆粒、結(jié)節(jié)樣隆起等表現(xiàn)，有多灶性、多形性及彌漫分布的特點，且病變常常位于粘膜深部，病灶邊界不清，隆起邊緣表面可覆蓋正常上皮組織。本例患者內(nèi)鏡檢查為多發(fā)性潰瘍。另外，CT表現(xiàn)亦缺乏特異性，可表現(xiàn)為非特異性的胃部增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大等[7]，與本文患者相似。另外此病變最多見于胃竇部[10]，其次為胃體、胃底，少數(shù)發(fā)生于胃其他部位。

除了根據(jù)臨床癥狀及內(nèi)鏡進行鑒別，胃MALT淋巴瘤的診斷目前尚需進行活檢組織病理學檢查以及免疫組織化學檢查等，防止誤診及漏診出現(xiàn)。但在黏膜活檢組織過小、少、表淺及活檢時鉗夾組織時擠壓變形等均可使病理診斷陽性率低，而在上述因素所導致的活檢組織取材不理想及炎性滲出、壞死較多等因素存在時又可影響免疫組化的結(jié)果，從而導致病理活檢及免疫組化確診率低。因此取材應多點、多次，本文中患者進行了多點取樣，保證了診斷的準確性，通過臨床、病理結(jié)果并結(jié)合免疫組織化學檢測B細胞相關抗原，如CD20、CD79a等陽性，與T淋巴細胞、上皮組織來源疾病的鑒別，最終確診為胃MALT淋巴瘤。

胃淋巴瘤的治療方案主要有HP根除，化療，局部放療及手術治療等。①HP根除治療。胃MALT淋巴瘤目前公認與Hp感染相關，對于HP陽性的MLAT淋巴瘤治療方案已經(jīng)被建立，HP根除是其一線的治療方案，國內(nèi)外研究表明胃MALT淋巴瘤患者中Hp感染率可達80%-90%[8]，但本文患者為HP陰性，對于HP陰性的MLAT淋巴瘤治療仍存在爭議。有相關研究顯示對于HP陰性的MALT淋巴瘤患者進行HP根除治療也有效，無論HP感染與否，HP根除治療可作為首選方案，無論分期狀態(tài)，在啟動更昂貴的且副作用更大的腫瘤治療方案前，嘗試HP根除是可行的[9]。②系統(tǒng)性化療：胃 MALT 淋巴瘤的化療傳統(tǒng)采用CHOP方案。近年來利妥昔單抗廣泛應用于B細胞淋巴瘤的化療[10]?？笴D20抗體利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松(R-CHOP)被推薦作為標準的胃大B細胞淋巴瘤的治療方案。應用利妥昔單抗的聯(lián)合化療方案較傳統(tǒng)淋巴瘤化療方案毒性低，化療效果好，可明顯提高患者無進展生存期及總生存期[11]。③局部放射治療：放射治療對局灶性胃MALT淋巴瘤患者有效，低劑量放射治療保留胃功能，并能避免外科切除引起的營養(yǎng)性疾病[12]。本文患者進行抗HP治療聯(lián)合進行放射治療，效果良好，目前在隨訪中。④外科手術：由于早期對Hp感染與胃MALT淋巴瘤相關性無充分認識，所以早期主要以手術治療為主，目前胃MALT淋巴瘤治療方案以抗Hp治療、放射治療、化療等聯(lián)合治療為主，對于低度惡性胃MALT淋巴瘤如合并有潰瘍、急性出血和（或）穿孔并且內(nèi)鏡下不能處理的患者方才考慮手術治療[13]。

胃 MALT 淋巴瘤在胃腸道非霍奇金淋巴瘤中預后較好，提高臨床對該病的診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療可提高其治愈率。同時進行定期內(nèi)鏡檢查及隨訪對監(jiān)測疾病復發(fā)具有重要作用。