武少林，郭小紅，朱健

（貴陽(yáng)貴航醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

0 引言

黏膜相關(guān)淋巴組織型（MALT）淋巴瘤是由Issacson和Wright于1983年首先提出的，是起源于黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)的B細(xì)胞淋巴瘤，屬于非霍奇金淋巴瘤的一種，約占非霍奇金淋巴瘤的8%左右[1]，其中胃是最常見(jiàn)的發(fā)病部位。胃MALT淋巴瘤盡管發(fā)病率很低,但是近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。但由于該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，所以造成早期診斷困難，誤診率較高，目前其診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查、活檢組織病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢測(cè)等技術(shù)。本文對(duì)貴州貴陽(yáng)貴航三00醫(yī)院于2017年12月確診的1例胃MALT淋巴瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析討論，以期提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診及漏診。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“黑便6天”于2017年12月01日入院。入院后查血凝、肝腎功能、尿常規(guī)未見(jiàn)異常，血紅蛋白78.0 g/L。急診胃鏡檢查提示：①胃底多發(fā)潰瘍（A1期），②慢性萎縮性胃炎，③胃潴留，④十二指腸球部胃粘膜異位。入院后予抑酸、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療，后復(fù)查胃鏡（圖1）：①胃多發(fā)瘢痕樣改變，②慢性萎縮性胃炎，并取病理活檢。經(jīng)13C-呼氣試驗(yàn)檢測(cè)提示幽門螺桿菌感染陰性。CT顯示胃壁增厚并肝胃間隙淋巴結(jié)增多。胃組織病理活檢結(jié)果顯示硼酸亞甲藍(lán)染色檢測(cè)幽門螺桿菌為陰性（圖2），免疫組化結(jié)果顯示 CD20(+)，CD79a(+)，CD3(散在 +)，CD45Ro(散 在 +)，bc1-2(+)，mum-1(+)，bc1-6(-)，CD10(-)，EMA(-)，CK(-)，Ki67（約 20% 細(xì)胞 +）（圖 2），診斷為胃MALT淋巴瘤。對(duì)該患者進(jìn)行抗幽門螺桿菌聯(lián)合放療治療，經(jīng)治療后腹部癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨訪中。

圖1 胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡圖

圖2 MALT淋巴瘤病理結(jié)果圖

2 討論

粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤可發(fā)生于胃、腸道、肺、胸腺、乳腺、腮腺、淚腺、結(jié)膜等多處解剖部位,在眾多的發(fā)生部位中,胃腸道是MALT淋巴瘤的最常見(jiàn)部位,占全部淋巴瘤的50%。而在胃腸道MALT淋巴瘤中,胃MALT淋巴瘤占85%[3]。雖然人們?cè)缫褜?duì)胃MALT淋巴瘤有所認(rèn)識(shí)，但由于臨床少見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)均無(wú)明顯特異性表現(xiàn)[4]，因此臨床誤診率極高，但該病的治療及預(yù)后與疾病的早期診斷、分期關(guān)系密切，因此早期診斷尤為重要。

胃MALT淋巴瘤患者缺乏特異性臨床癥狀及體征，一般表現(xiàn)為上腹部脹痛不適，嘔血，黑便，貧血，食欲不振以及體質(zhì)量下降等[5]，本患者表現(xiàn)為黑便，無(wú)異常臨床癥狀。胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)可以分為潰瘍型、糜爛型、隆起型及浸潤(rùn)型，形態(tài)學(xué)易與胃炎、潰瘍病及胃癌等特點(diǎn)混淆[6]。故在進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)需注意進(jìn)行鑒別，其主要區(qū)別為胃MALT淋巴瘤纖維組織增生少，胃壁延展性相對(duì)較好，而胃癌纖維組織增生較多，延展性差，胃壁僵硬；另外，胃MALT淋巴瘤常常同時(shí)出現(xiàn)糜爛、顆粒、結(jié)節(jié)樣隆起等表現(xiàn)，有多灶性、多形性及彌漫分布的特點(diǎn)，且病變常常位于粘膜深部，病灶邊界不清，隆起邊緣表面可覆蓋正常上皮組織。本例患者內(nèi)鏡檢查為多發(fā)性潰瘍。另外，CT表現(xiàn)亦缺乏特異性，可表現(xiàn)為非特異性的胃部增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大等[7]，與本文患者相似。另外此病變最多見(jiàn)于胃竇部[10]，其次為胃體、胃底，少數(shù)發(fā)生于胃其他部位。

除了根據(jù)臨床癥狀及內(nèi)鏡進(jìn)行鑒別，胃MALT淋巴瘤的診斷目前尚需進(jìn)行活檢組織病理學(xué)檢查以及免疫組織化學(xué)檢查等，防止誤診及漏診出現(xiàn)。但在黏膜活檢組織過(guò)小、少、表淺及活檢時(shí)鉗夾組織時(shí)擠壓變形等均可使病理診斷陽(yáng)性率低，而在上述因素所導(dǎo)致的活檢組織取材不理想及炎性滲出、壞死較多等因素存在時(shí)又可影響免疫組化的結(jié)果，從而導(dǎo)致病理活檢及免疫組化確診率低。因此取材應(yīng)多點(diǎn)、多次，本文中患者進(jìn)行了多點(diǎn)取樣，保證了診斷的準(zhǔn)確性，通過(guò)臨床、病理結(jié)果并結(jié)合免疫組織化學(xué)檢測(cè)B細(xì)胞相關(guān)抗原，如CD20、CD79a等陽(yáng)性，與T淋巴細(xì)胞、上皮組織來(lái)源疾病的鑒別，最終確診為胃MALT淋巴瘤。

胃淋巴瘤的治療方案主要有HP根除，化療，局部放療及手術(shù)治療等。①HP根除治療。胃MALT淋巴瘤目前公認(rèn)與Hp感染相關(guān)，對(duì)于HP陽(yáng)性的MLAT淋巴瘤治療方案已經(jīng)被建立，HP根除是其一線的治療方案，國(guó)內(nèi)外研究表明胃MALT淋巴瘤患者中Hp感染率可達(dá)80%-90%[8]，但本文患者為HP陰性，對(duì)于HP陰性的MLAT淋巴瘤治療仍存在爭(zhēng)議。有相關(guān)研究顯示對(duì)于HP陰性的MALT淋巴瘤患者進(jìn)行HP根除治療也有效，無(wú)論HP感染與否，HP根除治療可作為首選方案，無(wú)論分期狀態(tài)，在啟動(dòng)更昂貴的且副作用更大的腫瘤治療方案前，嘗試HP根除是可行的[9]。②系統(tǒng)性化療：胃 MALT 淋巴瘤的化療傳統(tǒng)采用CHOP方案。近年來(lái)利妥昔單抗廣泛應(yīng)用于B細(xì)胞淋巴瘤的化療[10]?？笴D20抗體利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和潑尼松(R-CHOP)被推薦作為標(biāo)準(zhǔn)的胃大B細(xì)胞淋巴瘤的治療方案。應(yīng)用利妥昔單抗的聯(lián)合化療方案較傳統(tǒng)淋巴瘤化療方案毒性低，化療效果好，可明顯提高患者無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期[11]。③局部放射治療：放射治療對(duì)局灶性胃MALT淋巴瘤患者有效，低劑量放射治療保留胃功能，并能避免外科切除引起的營(yíng)養(yǎng)性疾病[12]。本文患者進(jìn)行抗HP治療聯(lián)合進(jìn)行放射治療，效果良好，目前在隨訪中。④外科手術(shù)：由于早期對(duì)Hp感染與胃MALT淋巴瘤相關(guān)性無(wú)充分認(rèn)識(shí)，所以早期主要以手術(shù)治療為主，目前胃MALT淋巴瘤治療方案以抗Hp治療、放射治療、化療等聯(lián)合治療為主，對(duì)于低度惡性胃MALT淋巴瘤如合并有潰瘍、急性出血和（或）穿孔并且內(nèi)鏡下不能處理的患者方才考慮手術(shù)治療[13]。

胃 MALT 淋巴瘤在胃腸道非霍奇金淋巴瘤中預(yù)后較好，提高臨床對(duì)該病的診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療可提高其治愈率。同時(shí)進(jìn)行定期內(nèi)鏡檢查及隨訪對(duì)監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)具有重要作用。