覃松

肺淋巴管肌瘤病于1959年由Enterline和Roberts首先報(bào)道。其基本病理特征是淋巴管、小血管、小氣道管壁及其周?chē)念?lèi)平滑肌細(xì)胞進(jìn)行性增生，該病極其罕見(jiàn)，當(dāng)其需入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)更是危重，診治十分困難，臨床診斷常通過(guò)高分辨率CT，預(yù)后極差，通過(guò)病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)讓大家對(duì)該病有進(jìn)一步了解，在工作中當(dāng)遇到該病時(shí)有更深的認(rèn)識(shí)，做到早診斷，早治療，現(xiàn)將我科收治的一例患者病例報(bào)告如下。

1 資料

患者女性，41歲，體質(zhì)量50 kg。因慢性腎衰竭規(guī)律透析6年，全身肌肉顫抖10天伴呼吸困難2天于2015年5月12日來(lái)院就診。既往7年前因子宮肌瘤行全子宮全切術(shù)，6年前測(cè)血壓，最高達(dá)140/110 mmHg，予以口服藥物治療，血壓控制可。6年前診斷“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，給予規(guī)律血液透析、控制血壓等治療，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。近年來(lái)肌酐波動(dòng)在400～600 μmol/L。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不自主全身肌肉顫抖，無(wú)肌肉強(qiáng)直，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、畏寒，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)口角歪斜，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療好轉(zhuǎn)后出院。10天前上述癥狀加重，感頭昏、氣促，伴心悸、大汗，全身乏力，行走不穩(wěn)；2天前出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)暈厥及黑朦，感胸悶，無(wú)胸痛，就診于我院門(mén)診，以“尿毒癥”收入腎內(nèi)科，病來(lái)精神飲食欠佳，神智清楚，尿量200～300 ml/天，大便正常，病來(lái)體重?zé)o明顯增減。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能：尿素氮13 mmol/L，肌酐413μmol/L，尿酸411μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞0.40×109/L；中性粒細(xì)胞0.82×109/L；血小板62×109/L。血?dú)猓篜aO261.9 mmHg，PaCO225.1 mmHg，血乳酸2.2 mmol/L 。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）6 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 18 U/L，堿性磷酸酶（ALP） 171 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT） 59 U/L，總膽紅素10.4 μmol/L ；心肌酶正常；凝血功能正常，頭顱CT：考慮可逆性后部腦白質(zhì)??？腦萎縮；腎內(nèi)科第一次胸部CT（見(jiàn)圖A）：雙肺彌漫分布大小不等的含氣囊腔，壁薄且光滑均勻，小葉間隔增厚，考慮肺淋巴管平滑肌瘤。腹部CT：多囊腎、多囊肝。肺功能檢查：輕度肺阻塞性通氣功能障礙及彌散功能障礙。心臟彩超：右心增大，左室飽滿(mǎn)，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，患者入院后腎內(nèi)科予以規(guī)律透析，頭孢孟多酯抗感染。因無(wú)尿、血氧飽和度不能維持正常轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入ICU后行胸部CT（見(jiàn)圖B） ：右肺氣胸約30%，考慮肺淋巴管平滑肌瘤。針對(duì)氣胸予以胸腔閉式引流，予床旁CRRT治療（模式：CVVH），予美羅培南抗感染，呼吸機(jī)輔助呼吸，采用小潮氣量通氣（4～6 ml/kg），保持平臺(tái)壓≤25～30 cmH20，避免引起或者加重氣胸。積極對(duì)癥支持治療，針對(duì)氣胸予以胸腔閉式引流，患者血氧飽和度不能維持正常繼而并發(fā)室顫，呼吸循環(huán)衰竭，立即予以心肺復(fù)蘇等搶救治療，最終搶救無(wú)效死亡。

2 研究方法

通過(guò)對(duì)自己管理診治的1例肺淋巴管肌瘤病患者診治過(guò)程的治療體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)目前該病的治療進(jìn)展，使對(duì)該病的診治思路形成更為全面的治療體系，通過(guò)充分深刻認(rèn)識(shí)該病，在臨床工作中更加得心應(yīng)手，從而使患者獲益。

3 總結(jié)

肺淋巴管肌瘤病患者當(dāng)出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)或者基礎(chǔ)疾病較重需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)，提示患者預(yù)后較差，需要充分向患者家屬交代預(yù)后，早期聯(lián)合使用廣譜抗生素。

4 討論

肺淋巴管肌瘤?。?ymphangioleiomyomatosis，LAM）是以肺部廣泛囊性病變?yōu)樘卣鞯囊环N罕見(jiàn)疾病，主要發(fā)生在育齡期女性，其發(fā)病的基本特征為肺部淋巴管平滑肌細(xì)胞（LAM細(xì)胞）異常增殖引起肺組織的損害和囊性重建[1-2]。該病可獨(dú)立起病，也可與遺傳病結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）合并發(fā)生。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咯血、反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸、乳糜胸，肺功能測(cè)定表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙，部分患者可逆試驗(yàn)陽(yáng)性，殘氣量增加。血?dú)馓崾居械脱跹Y。病情呈進(jìn)行性發(fā)展并最終導(dǎo)致呼吸衰竭。HRCT示雙肺彌漫性囊性改變。肺外可有腎或腹膜后等病變。與黑色素瘤相關(guān)的HMB 45抗體陽(yáng)性為L(zhǎng)AM的標(biāo)記性抗體。雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）常為陽(yáng)性。該患者入院兩次CT均可見(jiàn)彌漫性囊性改變，如圖1所示。鑒于該疾病后期極其容易發(fā)生自發(fā)性氣胸，故在行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)盡量選擇股靜脈，肺淋巴管肌瘤病病情呈進(jìn)行性發(fā)展并最終導(dǎo)致呼吸衰竭，常需要行呼吸機(jī)輔助通氣，建議予以小潮氣量通氣（4～6 ml/kg），保持平臺(tái)壓≤25～30 cmH2O，避免引起或者加重氣胸。

確定診斷主要依靠高分辨 CT[3]、肺功能以及開(kāi)胸肺病理組織活檢，此外CT淋巴管造影的發(fā)現(xiàn)可用于準(zhǔn)確診斷大多數(shù)LAM以及發(fā)現(xiàn)與LAM有關(guān)的各種淋巴管異常[4]。LAM與哺乳動(dòng)物的雷帕霉素（mTOR）信號(hào)通路的激活密切相關(guān)，mTOR抑制劑西羅莫司能減少血管平滑肌瘤的體積，改善患者肺功能。在過(guò)去的幾年里，LAM的診斷和治療取得了顯著的進(jìn)展，包括將血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子D（VEGF-D）作為一種診斷生物標(biāo)記，以及美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)西羅莫司治療用于治療LAM[5]。Casanova，A報(bào)道了3名女性患者通過(guò)接受西羅莫司治療，使她們的肺功能明顯改善癥狀迅速緩解[6]。西羅莫司在的治療過(guò)程中能穩(wěn)定肺功能，同時(shí)使患者高水平的VEGF-D通過(guò)治療持續(xù)下降，在淋巴疾病患者中持續(xù)改善患者的肺功能[7]。Wahid等也報(bào)道了骨盆腔淋巴管瘤病通過(guò)依維莫司成功治愈的兩個(gè)案例[8]。國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)在2006年LAM肺移植指南中指出，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ，伴嚴(yán)量重肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量損害（最大氧攝?。?0%預(yù)計(jì)值或靜息狀態(tài)時(shí)低氧）時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行肺移植。65歲以上的患者是否肺移植應(yīng)該個(gè)體化考量[9]。對(duì)歐洲30個(gè)肺移植中心共實(shí)施87例LAM病患者的肺移植[10]，法國(guó)9個(gè)肺移植中心共完成44例LAM病患者的肺移植[11]，美國(guó)31個(gè)移植中心79例LAM肺移植患者[9]的預(yù)后進(jìn)行研究結(jié)果顯示，同期患者與肺移植術(shù)后患者的存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（45.12%，P=0.0012）[12]。

圖1 影像學(xué)資料：雙肺密度不均勻增高，其內(nèi)彌漫分布大小不等低密度影，伴有少量條索狀高密度影

重癥醫(yī)學(xué)科中該病極其罕見(jiàn)，通過(guò)早期高分辨率CT及肺外表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)有助于提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，盡可能在早期診斷該疾病，減少誤診率，提高救治成功率。

該患者極其危重，我科住院時(shí)間短暫，未能行病理學(xué)檢查；但應(yīng)與肺部其他常見(jiàn)疾病鑒別：（1）肺氣腫（呼吸性細(xì)支氣管的肺泡擴(kuò)張，周?chē)糠植皇芾?，病變位于小葉中心，而肺淋巴管肌瘤病的氣囊影有明確均勻的薄壁，分布均勻，血管影位于囊影的邊緣。結(jié)合性別、年齡有助鑒別）；（2）組織細(xì)胞增多癥（肺組織細(xì)胞增生癥是一種不明原因罕見(jiàn)的肉芽腫性疾病，可發(fā)生于任何器官，最常發(fā)生于肺，并累及單個(gè)器官，CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞結(jié)節(jié)和厚壁囊腫，囊壁厚薄不均，以?xún)缮戏螢樯?，下肺及肋膈角區(qū)相對(duì)正常；無(wú)乳糜胸水）；（3）肺間質(zhì)纖維化（肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影呈厚壁，形狀不規(guī)則，囊狀影間纖維化明顯，病變分布不均勻，以?xún)上路涡啬は路植紴橹鳎?；?）囊狀支氣管擴(kuò)張（支氣管擴(kuò)張囊狀影沿支氣管分布，壁厚。同時(shí)有管狀影及氣液面）。（5）肺泡蛋白沉積癥[患者胸部HRCT表現(xiàn)為鋪路石征或病灶地圖樣分布，血清粒-巨細(xì)胞集落刺激因子自身抗體（GMAb）和血清細(xì)胞角蛋白碎片（CYFRA21-1）有助于兩者鑒別[13]]。（6）隱球菌肺炎（X線(xiàn)表現(xiàn)：病變以雙側(cè)中下肺部為多見(jiàn)，亦可為單側(cè)或局限于一肺葉。可呈孤立的大球形灶或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶，周?chē)鸁o(wú)明顯反應(yīng)，類(lèi)似腫瘤；或?yàn)閺浡运诹铌幱?或呈片狀浸潤(rùn)陰影）。（7）肺吸蟲(chóng)?。ú≡瓕W(xué)檢查：患者痰中或糞便檢查可找到蟲(chóng)卵，腦脊液、胸水亦可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵和較多嗜酸性粒細(xì)胞，X線(xiàn)表現(xiàn)早期有胸膜反應(yīng)和胸腔積液，后期胸膜粘連增厚。肺部病變以中下肺野為主）。

該患者住院過(guò)程中病情急劇惡化從兩次CT片可以看出該患者第二次胸部CT肺部感染明顯比第一次重，患者痰培養(yǎng)結(jié)果提示產(chǎn)ESBL-大腸埃希菌，對(duì)于長(zhǎng)期透析患者在抗生素的選擇上應(yīng)該盡可能的覆蓋常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染細(xì)菌，盡量采用降階梯模式治療，準(zhǔn)確合理的抗生素應(yīng)用至關(guān)重要，不能局限的認(rèn)為患者的主要問(wèn)題是慢性腎衰，而忽略肺部情況，同時(shí)需避免腎毒性藥物，這需更早與當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)相結(jié)合。

肺淋巴管肌瘤病是一種罕見(jiàn)的肺部疾病，近年來(lái)報(bào)道有所增加，尚無(wú)確切的治療方法，預(yù)后不佳，這類(lèi)患者入住ICU后，主要以加強(qiáng)支持治療為主，雷帕霉素抑制劑西羅莫司能改善患者肺功能，當(dāng)合并慢性腎功能衰竭時(shí)，患者免疫能力極差，加重了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，如能早期診斷對(duì)預(yù)后判斷有幫助；內(nèi)科治療效果不明顯時(shí)肺移植為安全、有效的治療方法。故LAM患者應(yīng)及早列入肺移植患者的候選名單，進(jìn)行系統(tǒng)檢查與治療，尤其應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)機(jī)的評(píng)估。