栗詩(shī)雅，王曉輝*，南小強(qiáng)，繆靜，吳玉攀，甘婷，白一波，吳慧，張本忠*

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）實(shí)施以來(lái)，有效緩解了農(nóng)民因病致貧和因病返窮問(wèn)題［1］，明顯改善了參合農(nóng)民“小病拖，大病扛”的狀況［2］。新農(nóng)合減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，激發(fā)就醫(yī)需求，但對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)行為缺乏約束和管制，加之我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)的醫(yī)療資源配置倒置，患者可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［3］。2010—2014年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次年均遞增9.58%，其中三級(jí)醫(yī)院遞增19.38%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅遞增0.90%［4］?；颊哌x擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促生“看病難”的同時(shí)加重了“看病貴”［5］。針對(duì)以上問(wèn)題，為緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國(guó)家提出建立和完善分級(jí)診療制度。根據(jù)《甘肅省新農(nóng)合部分住院病種分級(jí)診療工作指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》［6］，于2014年2月起，在甘肅省平?jīng)鍪?、定西市、白銀市會(huì)寧縣試點(diǎn)推行新農(nóng)合分級(jí)診療制度。

本研究旨在評(píng)價(jià)甘肅省會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施效果，為進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源和清理 2016年10月—2017年11月，于會(huì)寧縣新農(nóng)合管理委員會(huì)辦公室收集2012—2016年新農(nóng)合住院患者報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)（2012年之前會(huì)寧縣新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)未納入縣外就醫(yī)患者報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)）。住院患者報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)庫(kù)共246 461條報(bào)銷(xiāo)記錄，經(jīng)數(shù)據(jù)有效性檢驗(yàn)，去除異常數(shù)據(jù)14條，納入246 447條報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?；颊叱鲈涸\斷依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）［7］編碼，醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)以2016年為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行通貨膨脹因子調(diào)整。鑒于分級(jí)診療政策試點(diǎn)時(shí)間段較短，加之資料可獲得性問(wèn)題，本研究采用前后對(duì)比的研究設(shè)計(jì)，以分級(jí)診療政策試點(diǎn)開(kāi)始時(shí)間2014年為節(jié)點(diǎn)，從患者流向、住院費(fèi)用、住院時(shí)間方面對(duì)該縣分級(jí)診療政策試點(diǎn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。次均住院費(fèi)用、次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用采用（±s）表示，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后，分級(jí)診療政策實(shí)施前后的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；住院時(shí)間采用M（P25，P75）表示，分級(jí)診療政策實(shí)施前后的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2012—2016年會(huì)寧縣新農(nóng)合住院患者中，男性占38.54%，女性占61.46%；年齡以41～50歲年齡段最多（20.39%）；個(gè)人性質(zhì)中，以一般農(nóng)戶(hù)為主（99.28%）；補(bǔ)償類(lèi)型中，普通住院占60.11%；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例最高，占50.28%（見(jiàn)表1）。

2.2 分級(jí)診療政策實(shí)施前后縣內(nèi)外疾病順位變化 分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣內(nèi)住院患者盆腔炎由政策實(shí)施前的第5位，上升到第1位；縣外住院患者胃癌和剖宮產(chǎn)由政策實(shí)施前的第2、5位，分別上升到第1、2位，而腰椎間盤(pán)突出癥由政策實(shí)施前的第3位，下降到第5位（見(jiàn)表2）。

2.3 分級(jí)診療政策實(shí)施前后患者流向 分級(jí)診療政策實(shí)施前，會(huì)寧縣縣內(nèi)就診比例由2012年的77.68%下降到2013年的76.54%；分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣內(nèi)就診比例由2014年的77.87%上升到2016年的80.66%（見(jiàn)表3）。分級(jí)診療政策實(shí)施后住院患者縣內(nèi)就診比例為79.18%（131 275/165 792），高于分級(jí)診療政策實(shí)施前的77.04%（62 134/80 655），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=147.64，P＜0.01）。

表1 2012—2016年會(huì)寧縣新農(nóng)合住院患者基本情況Table 1 Sociodemographic characteristics of the inpatients receiving the reimbursement from NRCMS during 2012 to 2016 in Huining County

2.4 住院費(fèi)用分析

2.4.1 次均住院費(fèi)用 分級(jí)診療政策實(shí)施前，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用分別上升至654.94、1 421.43元。分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用較2013年分別下降了6.11%、31.74%，但之后又逐年上升。而縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用逐年上升，2016年較2014年上升了18.00%（見(jiàn)表4）。

分級(jí)診療政策實(shí)施前，縣外鄉(xiāng)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用逐年上升，分別上升至2 946.37、7 360.72、17 034.62元；而縣外縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用略有下降。2014年分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣外鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用逐年下降，2016年較2014年分別下降了18.36%、14.31%；而縣外市級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用仍持續(xù)上升，2016年較2014年分別上升了8.42%、14.67%（見(jiàn)表4）。

分級(jí)診療政策實(shí)施前后，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣內(nèi)中心衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用低于實(shí)施前，縣級(jí)、縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體次均住院費(fèi)用高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 5）。

分級(jí)診療政策實(shí)施前后，縣外鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣外縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用低于實(shí)施前，市級(jí)、省級(jí)及以上、縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體次均住院費(fèi)用高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

2.4.2 次均個(gè)人自付費(fèi)用 分級(jí)診療政策實(shí)施前，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付比例降低。分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付比例上升，但在2016年有所下降，分別下降到18.91%、19.61%、27.65%（見(jiàn)表7）。

分級(jí)診療政策實(shí)施前，2013年縣外鄉(xiāng)級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付比例較2012年分別下降了5.83、0.47個(gè)百分點(diǎn)；縣級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付比例上升，2013年較2012年分別上漲了4.13、1.49個(gè)百分點(diǎn)。分級(jí)診療政策實(shí)施后，2016年縣外鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付比例較2014年分別上漲了9.88、8.28個(gè)百分點(diǎn)；2016年縣外市級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付比例分別下降到44.82%、43.93%（見(jiàn)表7）。

表2 2012—2016年會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施前后新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)外疾病順位〔n（%）〕Table 2 Order of the diseases reimbursed by the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment in the profile of Huining County，2012—2016

表3 2012—2016年會(huì)寧縣新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)外就診比例〔n（%）〕Table 3 Rate of seeking inpatient healthcare within and outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表4 2012—2016年會(huì)寧縣新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用（元）Table 4 Average cost of a hospitalization in medical institutions within and outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS，2012—2016

表5 2012—2016年會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施前后縣內(nèi)新農(nóng)合住院患者次均住院費(fèi)用比較（x±s，元）Table 5 Average cost of a hospitalization in medical institutions within Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表6 2012—2016年會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施前后縣外新農(nóng)合住院患者次均住院費(fèi)用比較（x± s，元）Table 6 Average cost of a hospitalization in medical institutions outside Huining County for patients from this county enjoying the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

2.4.3 次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用 分級(jí)診療政策實(shí)施前，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均實(shí)際補(bǔ)償比例上升，2013年較2012年分別上漲了3.91、12.28、0.27個(gè)百分點(diǎn)。分級(jí)診療政策實(shí)施后，2014年縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均實(shí)際補(bǔ)償比例分別下降了5.67、12.23個(gè)百分點(diǎn)，2014年后又逐年上升，分別增加到2016年的81.02%、80.22%；2016年縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均實(shí)際補(bǔ)償比例較2014年上漲了3.67個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表8）。

分級(jí)診療政策實(shí)施前，2013年縣外鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均實(shí)際補(bǔ)償比例較2012年下降。分級(jí)診療政策實(shí)施后，2016年縣外鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均實(shí)際補(bǔ)償比例較2014年分別下降了9.91、9.32、17.80、19.24個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表8）。

分級(jí)診療政策實(shí)施前后，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣內(nèi)中心衛(wèi)生院次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用低于實(shí)施前，縣級(jí)、縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表9）。

分級(jí)診療政策實(shí)施前后，縣外鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣外縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)及以上、縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表10）。

2.5 住院時(shí)間 分級(jí)診療政策實(shí)施前，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中位住院時(shí)間由7 d減少到6 d；中心衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位住院時(shí)間無(wú)變化。分級(jí)診療政策實(shí)施后，2016年中心衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位住院時(shí)間較2013年均減少1 d（見(jiàn)表11）。

表7 2012—2016年會(huì)寧縣新農(nóng)合住院患者次均個(gè)人自付費(fèi)用及個(gè)人自付比例Table 7 Average amount and ratio of individual payment after reimbursement by the NRCMS for inpatients from Huining County，2012—2016

表8 2012—2016年會(huì)寧縣新農(nóng)合住院患者次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用及實(shí)際補(bǔ)償比例Table 8 Average amount and ratio of real reimbursement paid by the NRCMS to inpatients from Huining County，2012—2016

表9 2012—2016年會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施前后縣內(nèi)新農(nóng)合住院患者次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用比較（±s，元）Table 9 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions within the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表9 2012—2016年會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施前后縣內(nèi)新農(nóng)合住院患者次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用比較（±s，元）Table 9 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions within the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 時(shí)間 例數(shù) 次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施前 13 265 491.24±1 379.37實(shí)施后 28 122 498.77±413.38 t值 -0.84 P值 0.20中心衛(wèi)生院實(shí)施前 14 363 1 127.00±873.29實(shí)施后 15 264 759.25±635.41 t值 41.62 P值 ＜0.01縣級(jí)實(shí)施前 34 506 1 912.59±1 897.25實(shí)施后 87 889 2 282.52±1 818.46 t值 -31.63 P值 ＜0.01縣內(nèi)總體實(shí)施前 62 134 1 427.55±1 707.29實(shí)施后 131 275 1 723.28±1 713.51 t值 -35.48 P值 ＜0.01

分級(jí)診療政策實(shí)施前，縣外縣級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位住院時(shí)間均減少1 d。分級(jí)診療政策實(shí)施后，2014年縣外鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位住院時(shí)間上升到6 d，2015年后保持在5 d；縣外縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位住院時(shí)間先上升后下降；省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位住院時(shí)間先下降后上升（見(jiàn)表11）。

縣內(nèi)患者分級(jí)診療政策實(shí)施前、后中位住院時(shí)間分別為7（5，11）、7（5，10） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=21.483，P＜0.05）?？h外患者分級(jí)診療政策實(shí)施前、后中位住院時(shí)間分別為9（6，14）、8（6，13） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=21.483，P＜0.05）。

3 討論

分級(jí)診療政策是改善患者就醫(yī)格局，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配的重要措施。會(huì)寧縣分級(jí)診療政策的實(shí)施，促進(jìn)了患者合理分流，縣內(nèi)外住院患者疾病順位發(fā)生改變，一定程度上降低了住院患者醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療服務(wù)效率。

3.1 參合患者縣內(nèi)外就診疾病順位發(fā)生變化 甘肅省會(huì)寧縣新農(nóng)合分級(jí)診療試點(diǎn)中，將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)250種疾病和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種疾病分別納入基層常見(jiàn)病、多發(fā)病分級(jí)診療病種，鼓勵(lì)參合患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診［8］。政策實(shí)施后，縣內(nèi)參合患者住院疾病順位中前5種均為分級(jí)診療病種，其中盆腔炎由政策實(shí)施前的第5位上升到政策實(shí)施后的第1位。分級(jí)診療政策起到了引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病于基層就診的作用。

3.2 分級(jí)診療制度促進(jìn)了患者合理分流 分級(jí)診療政策鼓勵(lì)患者合理分流［9-10］。該政策制定初期，會(huì)寧縣新農(nóng)合分級(jí)診療政策預(yù)計(jì)“到2015年該縣患者縣外就診比例控制在10%以?xún)?nèi)，縣內(nèi)就診比例達(dá)到90%以上（其中縣級(jí)50%左右，鄉(xiāng)級(jí)40%左右）”［11］。本研究顯示，分級(jí)診療政策實(shí)施前，會(huì)寧縣縣內(nèi)就診比例下降，而2014年政策實(shí)施后，縣內(nèi)就診比例逐年上升，達(dá)到了促進(jìn)患者合理分流，改變患者就醫(yī)格局，打通基層首診通路的目的。唐國(guó)寶等［12］對(duì)“廈門(mén)模式”及盧若艷等［13］對(duì)“長(zhǎng)汀模式”的研究發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療有效分流了慢性病患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2015、2016年會(huì)寧縣參合患者縣內(nèi)就診比例分別為78.86%、80.66%，與政策目標(biāo)尚存在一定差異。合理的測(cè)算和循證科學(xué)的制定政策目標(biāo)尚有待于加強(qiáng)。

表10 2012—2016年會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施前后縣外新農(nóng)合住院患者次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用比較（±s，元）Table 10 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions outside the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

表10 2012—2016年會(huì)寧縣分級(jí)診療政策實(shí)施前后縣外新農(nóng)合住院患者次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用比較（±s，元）Table 10 Average real reimbursement paid by the NRCMS to patients from Huining County hospitalized in medical institutions outside the county before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 時(shí)間 例數(shù) 次均實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)實(shí)施前 90 1 364.72±2 336.37實(shí)施后 81 1 061.67±873.46 t值 1.10 P值 0.86縣級(jí)實(shí)施前 1 449 3 389.56±3 895.77實(shí)施后 2 451 2 001.92±2 627.53 t值 13.26 P值 ＜0.01市級(jí)實(shí)施前 8 069 4 832.88±5 468.39實(shí)施后 14 537 3 313.00±4 443.93 t值 22.65 P值 ＜0.01省級(jí)及以上實(shí)施前 8 913 10 297.01±11 939.14實(shí)施后 17 448 7 034.02±10 683.34 t值 22.53 P值 ＜0.01縣外總體實(shí)施前 18 521 7 332.65±9 548.51實(shí)施后 34 517 5 095.56±8 393.81 t值 27.86 P值 ＜0.01

表11 2012—2016年會(huì)寧縣新農(nóng)合住院患者住院時(shí)間〔M（P25，P75），d〕Table 11 Average length of hospitalization for patients from Huining County receiving the reimbursement from the NRCMS before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment，2012—2016

3.3 分級(jí)診療政策緩解了參合患者就醫(yī)負(fù)擔(dān) 醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)攀升，已引起了世界各國(guó)政府的廣泛關(guān)注，“看病貴”也成為我國(guó)普通居民的共同感受［14-15］。會(huì)寧縣分級(jí)診療政策的實(shí)施對(duì)縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用無(wú)明顯影響，但中心衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用下降，縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用上升；縣外鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用無(wú)明顯變化，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用下降，而市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用上升。分級(jí)診療政策對(duì)縣內(nèi)外鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用無(wú)明顯影響，可能與政策實(shí)施前后，縣內(nèi)外鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種變化差異不大有關(guān)。同時(shí)，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力有限，患者關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性反應(yīng)不大，造成了患者依然傾向選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的格局［16］。其中，縣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于城市中，醫(yī)療條件及設(shè)備優(yōu)于縣內(nèi)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用較高，報(bào)銷(xiāo)比例較低，其次均住院費(fèi)用高于縣內(nèi)同級(jí)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。李藝釗等［17］研究表明，患者在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)。但本研究發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療政策實(shí)施后，縣內(nèi)外較高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用均上升，一方面“小病在基層、大病到醫(yī)院”的分級(jí)診療政策，引導(dǎo)重病患者選擇較高級(jí)別醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用因醫(yī)院級(jí)別的提高和較重的病情而增加；另一方面，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備，其成本也較高，醫(yī)療費(fèi)用隨之升高［18］。王菁等［19］研究發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療政策下，農(nóng)村老年患者次均住院費(fèi)用逐年上漲，這與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力不足，患者傾向于選擇較高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有關(guān)。會(huì)寧縣分級(jí)診療政策對(duì)控制患者次均住院費(fèi)用效果不顯著，有待通過(guò)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。

個(gè)人自付費(fèi)用指不含在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，由患者自己承擔(dān)的費(fèi)用，反映參合患者承擔(dān)的直接醫(yī)療費(fèi)用情況；個(gè)人自付比例是個(gè)人自付費(fèi)用與住院總費(fèi)用之比，反映的是參合患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況。會(huì)寧縣縣內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者個(gè)人自付費(fèi)用及個(gè)人自付比例2016年下降，住院患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，與分級(jí)診療政策的滯后性有關(guān)。除分級(jí)診療政策影響外，2016年患者縣內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用的減少，可能受到新農(nóng)合制度中報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整的影響。而縣外鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者自付比例上升，與政策鼓勵(lì)參合患者在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診有關(guān)，不便在縣內(nèi)就醫(yī)的參合患者未登記備案或資料不齊全的，報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。縣外市級(jí)、省級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者住院費(fèi)用個(gè)人自付比例下降，有利于減輕較高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但尚不能分析其原因。由于個(gè)人自付費(fèi)用中所收集的數(shù)據(jù)限制，不能分析中藥費(fèi)、診療費(fèi)等分項(xiàng)費(fèi)用的具體變化情況，是本研究的缺陷之一。應(yīng)通過(guò)建立健全新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，才能更好地分析個(gè)人自付比例下降原因。

實(shí)際補(bǔ)償比例是患者實(shí)際補(bǔ)償額與住院總費(fèi)用之比，反映的是參合患者的受益程度。政策實(shí)施后，縣內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償比例上升，而縣外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償比例下降。說(shuō)明政策得到落實(shí)，政策控制縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用經(jīng)濟(jì)杠桿，有效激勵(lì)和促進(jìn)患者就醫(yī)行為的轉(zhuǎn)變。

3.4 衛(wèi)生服務(wù)效率有所提高 住院時(shí)間是用以評(píng)價(jià)住院服務(wù)效率的常用指標(biāo)［20］。會(huì)寧縣分級(jí)診療政策的實(shí)施降低了縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間，提高了醫(yī)療服務(wù)效率。而不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間隨著醫(yī)院級(jí)別升高而增加，可能與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)［21］。

綜上所述，會(huì)寧縣新農(nóng)合分級(jí)診療政策在患者分流和醫(yī)療費(fèi)用控制方面初顯成效，但患者分流比例未達(dá)到政策目標(biāo)，且醫(yī)療服務(wù)效率尚需進(jìn)一步提高。在制定分級(jí)診療政策過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定政策目標(biāo)，并加強(qiáng)政策效果的評(píng)價(jià)及政策的修訂。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，以提升患者信任度和忠誠(chéng)度，促進(jìn)患者合理分流，控制不合理費(fèi)用。通過(guò)對(duì)越級(jí)轉(zhuǎn)診及長(zhǎng)期壓床患者報(bào)銷(xiāo)比例的調(diào)整，如超過(guò)規(guī)定康復(fù)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間的住院患者不予報(bào)銷(xiāo)［21］等方式，提高醫(yī)療服務(wù)利用效率。

本研究的局限性：

（1）限于政策執(zhí)行時(shí)間和資料的可獲得性，本研究采用了前后對(duì)照的研究方法，但政策外因素、偶發(fā)事件、社會(huì)變動(dòng)等所造成的效果難以控制。（2）前后對(duì)照研究能夠體現(xiàn)分級(jí)診療政策的效果，但是否完全為分級(jí)診療政策的作用，判斷依據(jù)略顯不足。（3）由于新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)庫(kù)中，缺乏患者其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，且具體費(fèi)用指標(biāo)如中醫(yī)藥費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等無(wú)法獲得，有待于新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的完善。（4）目前信息系統(tǒng)中未涉及患者轉(zhuǎn)診情況，故本研究未能對(duì)患者實(shí)際轉(zhuǎn)診情況做出評(píng)價(jià)。

作者貢獻(xiàn)：栗詩(shī)雅負(fù)責(zé)文章的數(shù)據(jù)分析，撰寫(xiě)文章；王曉輝負(fù)責(zé)文章總體框架設(shè)計(jì)和修改；南小強(qiáng)、繆靜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，監(jiān)督管理；吳玉攀、甘婷、白一波、吳慧負(fù)責(zé)文章的數(shù)據(jù)整理；張本忠負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及校審。

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