許定飛，伍瓊芳，蘇瓊，田莉峰，李游

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

在IVF-ET治療過(guò)程中，個(gè)體化治療是使IVF成功率得到提高的保障，BMI是個(gè)體化治療中重要的參考因素。在IVF-ET及孕產(chǎn)婦的研究中高體質(zhì)量人群的研究數(shù)據(jù)相對(duì)較多，而低體質(zhì)量組人群研究的資料較少，不同的BMI指數(shù)是否會(huì)影響到雙胎妊娠的結(jié)局，高或低體質(zhì)量組人群是否會(huì)有更多的不良結(jié)局，是否在胚胎移植數(shù)目上選擇單胚胎移植能改善最終的妊娠結(jié)局，本研究通過(guò)回顧性分析2011年1月-2016年12月我院輔助生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治療后雙胎妊娠患者的臨床資料，以探討上述疑問(wèn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年1月-2016年12月江西省婦幼保健院輔助生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治療后雙胎妊娠患者的臨床資料，共3399例根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組提出的肥胖與超重標(biāo)準(zhǔn)分成4組，再按BMI分為4組：低體質(zhì)量組(A 組，404 例)，BMI＜18.5kg/m2， 正常體質(zhì)量組(B組，2372 例)，BMI=18.5～23.9kg/m2， 超重組 (C 組，517 例)，BMI=24.0～27.9kg/m2， 肥胖組 (D 組，106例)，BMI≥28kg/m2， 年齡 20-44 歲平均 （29.08±3.96）歲。

1.2 治療方案 根據(jù)患者不同病情采用拮抗劑方案，長(zhǎng)方案，超長(zhǎng)方案等不同的卵巢刺激方案，直到卵泡直徑達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)后注射人絨毛膜促性腺激素(hCG，瑞士雪蘭諾)6000～10000IU，34-36h 后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵，所獲卵子經(jīng)IVF/ICSI，培養(yǎng)3d(約6-8-細(xì)胞)后，選擇1-2枚優(yōu)質(zhì)胚胎移植入宮腔。移植后行常規(guī)黃體支持保胎，移植后12d監(jiān)測(cè)血hCG，陽(yáng)性者確定為生化妊娠，移植后28d(部分患者可延遲到35d)B超檢查孕囊數(shù)和胎心，確定臨床妊娠，移植11-12周后彩色超聲檢查胎兒發(fā)育情況，并追蹤隨訪妊娠結(jié)局，母親孕期并發(fā)癥發(fā)生情況，新生兒結(jié)局。記錄所有對(duì)象妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生情況、分娩方式并進(jìn)行比較，記錄圍產(chǎn)兒出生體重，低出生體重極低出生體重并進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料采用單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 年齡20-44歲，平均（29.08±3.96）歲，4組間年齡有顯著差異，隨著 BMI增加，不孕年齡增大。不孕年限有顯著差異，隨著B(niǎo)MI增加，不孕年限延長(zhǎng)。

2.2 不孕因素比較 輸卵管因素，子宮內(nèi)膜異位癥，高泌乳素血癥4組間無(wú)明顯差異，排卵障礙及PCOS 4組組間比較有顯著性差異，隨著B(niǎo)MI的增加，排卵障礙和PCOS發(fā)生率呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)。組內(nèi)比較排卵障礙A、B組與C、D組有差異，C、D組明顯高于A、B組，組內(nèi)比較PCOS C、D組無(wú)差異，其余各組間均有差異。

2.3 4組患者妊娠并發(fā)癥比較 4組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥如膽汁淤積綜合癥、高血壓、胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎膜早剝、產(chǎn)后大出血、先兆子宮破裂、子宮切除、妊娠高血壓合并糖尿病、重度子癇前期4組間無(wú)明顯差異。

2.4 4組間妊娠結(jié)局比較 分娩孕周4組間無(wú)明顯差異，組內(nèi)2、3組與4組有差異，其余無(wú)差異。早期流產(chǎn)率4組間無(wú)明顯差異，晚期流產(chǎn)率隨著B(niǎo)MI的升高而升高，4組間有差異，組內(nèi)晚期流產(chǎn)A組與B組無(wú)差異，C組與D組無(wú)差異，其余各組間有差異。4組行雙胎減胎術(shù)患者無(wú)明顯差異，4組間剖宮產(chǎn)率沒(méi)有明顯差異，但剖宮產(chǎn)率都高達(dá)80%以上。

早產(chǎn)發(fā)生率各組間組內(nèi)均無(wú)差異，早產(chǎn)＜32周及32≤早產(chǎn)＜37周各組間組內(nèi)均無(wú)差異；雙胎分娩中出生體重1，4組間有差異，組內(nèi)A組與其余各組比均有顯著性差異，其余各組間無(wú)明顯差異，出生體重1低出生體重及極低出生體重四組組間組內(nèi)均無(wú)差異。

出生體重2，4組間無(wú)明顯差異，極低出生體重四組組間組內(nèi)均無(wú)差異，低出生體重，組間無(wú)差異，第1組與其余各組無(wú)差異，第2、3組與第4組有差異。

表1 4組患者基本情況比較

表2 4組患者妊娠并發(fā)癥比較

表3 4組間妊娠結(jié)局比較

3 討論

在IVF-ET治療過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，針對(duì)不同的患者采用不同的治療方案和用藥劑量甚至受精方式，個(gè)體化治療是使IVF成功率得到提高的保障，BMI是個(gè)體化治療中重要的參考因素。

許多證據(jù)表明，肥胖會(huì)嚴(yán)重影響女性的生育能力[1]。與正常體質(zhì)量指數(shù)女性相比，超重和肥胖的女性不孕的發(fā)病率高了2倍，這可能與肥胖引起下丘腦-垂體軸失衡，月經(jīng)周期紊亂和排卵障礙有關(guān)[2，3]。本文的回顧性分析數(shù)據(jù)也支持此觀點(diǎn)，隨著B(niǎo)MI的增高，排卵障礙及PCOS的患病率升高，不孕年限也會(huì)隨之延長(zhǎng)。有文獻(xiàn)證明超重和肥胖影響排卵、卵子成熟、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎種植及流產(chǎn)，因此無(wú)論是自然受孕還是體外受精助孕，超重和肥胖人群的妊娠結(jié)局均比正常體質(zhì)量人群差[4]，本文的數(shù)據(jù)也顯示隨著B(niǎo)MI增加，晚期流產(chǎn)率明顯增加。早產(chǎn)率與其余各組無(wú)明顯差異，但高體質(zhì)量組分娩孕周有更低的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)認(rèn)為體質(zhì)量過(guò)低組患者過(guò)低的瘦素水平影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能，造成下丘腦-垂體分泌促性腺激素不足，卵巢激素分泌減少，從而使子宮內(nèi)膜生理調(diào)節(jié)作用發(fā)生變化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損而影響胚胎著床[5]。女性BMI過(guò)高或過(guò)低對(duì)IVFET治療中獲卵數(shù)、卵子成熟率及妊娠結(jié)局有負(fù)面影響，對(duì)年齡＜35歲的患者，負(fù)面影響更明顯[6]。也有文獻(xiàn)認(rèn)為低體質(zhì)量數(shù)并不影響IVF結(jié)局和繼續(xù)妊娠率[7]，在本文的資料中低體質(zhì)量患者雙胎妊娠結(jié)局與正常體質(zhì)量組并無(wú)明顯差異，流產(chǎn)率和早產(chǎn)率并無(wú)明顯增加。

有報(bào)道，先兆子癇與孕前BMI成正相關(guān)，對(duì)妊娠有不利的影響[8]。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，如果初產(chǎn)婦孕前BMI增加，晚期胎兒死亡率增加，超重組和肥胖組的新生兒早期死亡率是正常組的2倍[8]，在本研究中不同BMI組的雙胎妊娠孕婦孕期并發(fā)癥沒(méi)有明顯差異，低體質(zhì)量組出生體重稍低于正常組和高體質(zhì)量組，低出生體重和極低出生體重4組間也無(wú)明顯差異，可能跟回顧性數(shù)據(jù)的完整性有關(guān)，需要更多前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

在本文中，雖然4組雙胎妊娠中，剖宮產(chǎn)率沒(méi)有明顯差異，但總的剖宮產(chǎn)率達(dá)到80%以上，文獻(xiàn)認(rèn)為多胎妊娠使孕婦孕期和圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)大大增加。雙胎孕婦的先兆子癇、妊娠期高血壓、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比單胎孕婦顯著增高，并進(jìn)而影響母親健康。多胎(包括雙胎)妊娠所致異常增高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是IVF子代異常發(fā)生的主要原因[10]。多胎妊娠導(dǎo)致手術(shù)分娩率明顯增高、從而圍手術(shù)期和手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[11]?？刂茊温雅莅l(fā)育、選擇性單胚胎移植是避免醫(yī)源性多胎妊娠發(fā)生的源頭措施，多胎妊娠減滅術(shù)作為控制多胎出生的補(bǔ)救措施，保證母嬰安全及優(yōu)生優(yōu)育的前提下，單胎妊娠將是IVF追求的目標(biāo)。

此外，在臨床工作中，BMI可作為預(yù)測(cè)促排卵結(jié)局的一個(gè)重要指標(biāo)。因此，建議BMI過(guò)高或過(guò)低的患者在行IVF治療前，可通過(guò)合理規(guī)律的飲食生活，使BMI達(dá)到或接近正常，以改善IVF-ET治療結(jié)局。

綜上所述，BMI的監(jiān)測(cè)對(duì)于育齡婦女及妊娠期、分娩期婦女的意義非常重要，應(yīng)該控制孕前體重，根據(jù)孕前體型進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，避免孕期體重過(guò)度增加。雖然低體質(zhì)量數(shù)女性雙胎妊娠結(jié)局并沒(méi)有比正常體質(zhì)量數(shù)女性差，但是雙胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)本身要遠(yuǎn)大于單胎妊娠，減少移植胚胎數(shù)目，選擇性單胚胎移植或者囊胚移植將是減少雙胎妊娠的首要辦法。