熊思清，陳麗平，黃金球，文中華，劉振華，羅凌堅

(江西省吉安市中心人民醫(yī)院泌尿外科，吉安 343000)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病及多發(fā)病，癥狀明顯的輸尿管結(jié)石常為小結(jié)石，易引起患者注意及時就醫(yī)處理，而復雜性輸尿管上段結(jié)石往往癥狀較輕，待患者就診時多因結(jié)石梗阻時間較長，已造成腎臟部分功能不可逆性損害。目前處理復雜性輸尿管上段結(jié)石的方法較多，現(xiàn)就我院于2016年1月至2017年3月收治的復雜性輸尿管上段結(jié)石138例患者的臨床資料進行總結(jié)分析，以探討本病的最佳治療方案，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共156例，其中URL 39例、MPCNL 77例及RLU 22例。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲、IVU及CT檢查。各組年齡、性別、結(jié)石最大徑、結(jié)石數(shù)目、腎盂分離程度、結(jié)石停留時間等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，詳細臨床資料見表1。

復雜性輸尿管結(jié)石診斷標準：⑴結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留＞8周，最大徑＞8mm；⑵IVU造影劑不能通過結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離＞50mm；⑶結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；⑷結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成。符合兩項以上者定位復雜性輸尿管結(jié)石[1]。

1.2 治療方法 URL組采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，同時取頭高腳底位，盡量防止結(jié)石上移入腎臟內(nèi)，Wolf F8/9.8輸尿管鏡進入膀胱，由助手用注射器通過連接管連接輸尿管鏡注水，注意控制低壓狀態(tài)，保持手術(shù)視野清晰即可，找到輸尿管口，并置入斑馬導絲，沿斑馬導絲進鏡，找到結(jié)石后鈥激光從結(jié)石邊緣以“蠶食”的方式將結(jié)石粉碎至直徑小于4mm的顆粒狀及粉末狀，較大者用取石鉗取出體外，術(shù)后常規(guī)放置雙J管2-4周。MPCNL組：采用連續(xù)硬膜外麻醉、全麻或局部麻醉，患者先取截石位，患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置入F5輸尿管導管，并留置導尿管，將輸尿管導管固定于導尿管上以防止改變體位時脫落。然后患者取俯臥位，墊高腰部，B超定位下穿刺患側(cè)腎臟中上盞，穿刺成功后置入斑馬導絲，采用一步擴張法建立F14-F16經(jīng)皮腎通道。Wolf F8/9.8輸尿管鏡進入集合系統(tǒng)內(nèi)，合并腎結(jié)石者先行碎石并清除，再尋找腎盂及輸尿管，將Peel-away鞘推送至輸尿管上段，以鈥激光將結(jié)石粉碎并沖出體外，仔細檢查集合系統(tǒng)內(nèi)有無結(jié)石殘留及出血后根據(jù)具體情況是否留置雙J管及腎造瘺管。本組11例患者完全在局麻下行MPCNL，其中有2例完全無管化（無雙J管及腎造瘺管），7例僅留置雙J管，而不放置腎造瘺管。RLU組：采用全麻，取健側(cè)臥位，墊高腰部，于腋后線十二肋下作一長約2cm切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，食指進入腹膜后間隙向內(nèi)推開腹膜，置入自制氣囊，充氣或水600-800ml擴張腹膜后間隙，再在手指引導下分別于腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2cm處作皮膚切口，分別置入5mm、10mm及12mm Trocar。通過Trocar放入窺鏡及操作器械，切開腎周筋膜，以腰大肌及腎下級為標志，找到輸尿管，用分離鉗鉗夾確定結(jié)石位置，用無損傷鉗與結(jié)石段近側(cè)固定輸尿管，防止結(jié)石上移，于結(jié)石中上段切開輸尿管，取出結(jié)石，有息肉及輸尿管狹窄者可同時行息肉切除或狹窄段切除，然后置入雙J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，腰大肌旁留置引流管1根。

表1 術(shù)前資料比較

1.3 觀察指標 記錄各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3d及30d結(jié)石清除率、再次治療率、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)石清除率以復查KUB或CT提示無結(jié)石影或結(jié)石直徑小于4mm為標準。術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染發(fā)熱、輸尿管損傷、尿漏、輸尿管狹窄、出血等。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用率和百分比表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

URL組、MPCNL組及RUL組平均手術(shù)時間分別為(38.6±8.4)min、(48.3±8.9)min、(62.1±6.9)min，其中RLU組手術(shù)時間最長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；平均術(shù)中出血量分別為(8.1±3.6)ml、(30.3±8.9)ml、(22.0±8.6)ml，其中 MPCNL 組出血量最多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)后3d結(jié)石清除率分別為71.8%、93.5%、100%，其中RLU組最高，而URL組最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)后30d結(jié)石清除率分別為87.2%、96.1%、100%，其中RLU組最高，而URL組最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后再次治療率分別為 12.8%、3.9%、0，其中URL組最高，RLU組最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)后平均住院天數(shù)分別為(3.5±0.9)d、(6.0±1.9)d、(6.4±2.0)d，URL 組少于 MPCNL 組及 RLU 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但MPCNL組及RLU組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有差異，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表 2。

3 討論

復雜性輸尿管上段結(jié)石是泌尿系結(jié)石中處理比較棘手的一種特殊類型，過去開放性輸尿管切開取石是主要的治療方法。隨著泌尿腔鏡及碎石設備的不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)治療已逐漸取代開放手術(shù)。目前治療輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)方法主要有經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石（MPCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石（RIRS）及聯(lián)合治療等。但對于復雜性輸尿管上段結(jié)石應首選何種治療方法目前仍存在爭議[2]。

URL的優(yōu)勢在于經(jīng)人體自然腔道，具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復快等特點，是治療輸尿管中下段的首選手術(shù)方式[3]。但對于復雜性輸尿管上段結(jié)石來說，URL也存在一定的局限性，比如因結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄，輸尿管鏡無法進鏡而導致手術(shù)失??；結(jié)石以上輸尿管擴張，結(jié)石容易上移等。另外URL還可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如輸尿管穿孔、斷裂、輸尿管撕脫等[4]。本研究URL組患者中有3例輸尿管鏡進鏡困難而改為RLU術(shù)；4例出現(xiàn)結(jié)石上移，術(shù)后均行ESWL治療，其中1例無效，后再次行MPCNL術(shù)。通過我們的經(jīng)驗結(jié)合文獻復習[5]，我們認為提高URL手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥的關鍵在于：⑴選擇頭高腳低位，可減少結(jié)石上移的機會；⑵降低沖水壓力，不用灌注泵，由助手用注射器打水始終保持水壓較低的狀態(tài)，即可減少結(jié)石上移，也可減少因壓力過高而導致的感染發(fā)生；⑶操作過程切忌暴力，如反復嘗試仍進鏡困難，則果斷終止手術(shù)或改變手術(shù)方式；⑷始終保持視野位于輸尿管中央，如出現(xiàn)輸尿管痙攣，即抱鏡感，可稍等幾分鐘或加深麻醉甚至改全麻，待痙攣緩解后再操作，切忌強行進退致輸尿管撕脫甚至斷裂；⑸碎石時從結(jié)石邊緣以“蠶食”的方式將結(jié)石粉碎；⑹鈥激光功率應盡量調(diào)低；⑺有條件時可使用套石籃或封堵器。

表2 各組術(shù)中術(shù)后相關指標比較

MPCNL與傳統(tǒng)PCNL的區(qū)別在于將纖細的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡，可將經(jīng)皮腎通道縮小至14～16F，能較大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生。因其具有結(jié)石清除率高、可同時處理腎結(jié)石、病人認可度高等優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床。MPCNL的結(jié)石清除率明顯高于 URL，差異顯著（P＜0.05），而并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，因此有學者認為MPCNL是治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的首選方法[6，7]。本研究在MPCNL的基礎上進一步改良，選取11例患者完全在局麻下行MPCNL，其中有2例完全無管化 （無雙J管及腎造瘺管），7例僅留置雙J管，而無腎造瘺管，并取得了良好效果。我們的經(jīng)驗是清除結(jié)石后觀察結(jié)石嵌頓處輸尿管情況，如無狹窄及息肉，則不留置雙J管；然后退輸尿管鏡至經(jīng)皮腎通道，關水后觀察如無出血則不放腎造瘺管。局麻下MPCNL具有手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短，費用低，患者痛苦少等優(yōu)點。因此，我們認為在技術(shù)成熟的醫(yī)院行局麻下MPCNL是復雜性輸尿管上段結(jié)石的一種經(jīng)濟、安全、有效的治療方法。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，RLU也越來越多的應用于臨床，并已逐步取代開放性輸尿管切開取石術(shù)[8，9]。張旭等[10]認為后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的適應癥主要有：⑴ESWL或輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡治療失敗的輸尿管結(jié)石；⑵不適于行ESWL或輸尿管鏡者，如結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時間過長有炎性息肉包裹者；⑶輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時手術(shù)治療者。RLU具有較高的結(jié)石清除率，本研究中為100%，與文獻報道相符。但由于RLU學習曲線長、對技術(shù)要求高、費用高等使其在臨床應用中存在一定的局限性。

綜上所述，以上治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的幾種方法各有優(yōu)劣。URL對患者損傷較小，術(shù)后恢復較快，再次治療率較高；MPCNL及RLU結(jié)石清除率高；合并腎結(jié)石時MPCNL更有優(yōu)勢；RLU可作為補救措施而避免開放手術(shù)。有學者認為采用多鏡聯(lián)合治療復雜性輸尿管上段結(jié)石能夠提高清石率，減少并發(fā)癥[11]。因此，選擇治療方案時應根據(jù)患者本身情況、患者意愿、治療費用、結(jié)石位置及大小、醫(yī)院設備、醫(yī)生技術(shù)熟練程度等綜合考慮，必要時采取聯(lián)合治療。