李琳 ，黃鳳琴 ，朱仙秀 ，彭麗英

(1、江西省南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院婦科，南昌 330001；2、江西省南昌市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦科，南昌330000)

女性子宮全切除術(shù)在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用已有數(shù)百年歷史[1]。已有的研究表明，在子宮全切除術(shù)中由于腹下神經(jīng)叢的血管和神經(jīng)被切斷，以致陰道組織缺乏血管和神經(jīng)叢供給，術(shù)后帶來的影響主要包括參與性活動(dòng)的組織、器官等受損、陰道縮短，殘端相對(duì)寬淺，陰道分泌物少，不能有效潤(rùn)滑陰道等[1，2]。據(jù)報(bào)道有61.7%患者在子宮全切術(shù)后的性生活過程中會(huì)表現(xiàn)出明顯的焦慮及憂郁等性功能障礙的臨床癥狀[3]。女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）是指在性反應(yīng)周期中，女性個(gè)體在一個(gè)或幾個(gè)階段發(fā)生障礙或出現(xiàn)與性交有關(guān)的，而不能參與或達(dá)到其所預(yù)期的性關(guān)系，對(duì)心理造成的痛苦，包括性高潮障礙、性欲障礙、性交疼痛障礙及性喚起障礙。而性生活質(zhì)量是家庭幸福的重要內(nèi)涵。性功能障礙嚴(yán)重影響患者夫妻感情，影響家庭的和諧，該影響現(xiàn)已日益引起人們的重視。因此，在臨床工作中，應(yīng)及時(shí)采取有效的措施來減少子宮全切除術(shù)后性功能障礙的發(fā)生。

生物反饋聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、有效合理的治療性功能障礙的方法。在臨床中，生物反饋方法已較為普遍地應(yīng)用于臨床治療盆底功能障礙性疾病[4-6]，訓(xùn)練盆底肌肉收縮、舒張方式提高肌肉支撐力，改善盆底肌肉的張力，在臨床上也有很多成功的相關(guān)報(bào)道[7]。但在二者聯(lián)合治療女性子宮全切除術(shù)后性功能障礙方面，目前未見相關(guān)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月-2017年6月于我所體檢的南昌市事業(yè)單位、機(jī)關(guān)公務(wù)員女職工因患子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮良性病變行子宮全切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)FSFI問卷調(diào)查診斷為性功能障礙的患者60例，年齡40-60歲，已婚已育，入選患者均為自愿，并且取得患者本人及其家屬的知情同意。排除下列患者：⑴陰道活動(dòng)出血患者；⑵直腸出血患者；⑶心臟起搏患者；⑷惡性腫瘤患者；⑸嚴(yán)重盆底疼痛以至于插入電極后陰道或直腸明顯不適患者；⑹活動(dòng)性感染患者（泌尿系或陰道）；⑺癡呆不穩(wěn)定癲癇發(fā)作患者；⑻盆底肌肉完全去神經(jīng)化（不反應(yīng)）患者。

1.2 方法 采用完全隨機(jī)的方法將60例患者分為兩組，其中治療組為30例，對(duì)照組為30例。治療組來院應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀U4（PHENIX USB4，廣州杉山有限公司）治療。治療步驟：排空膀胱后，患者取平臥位，在患者陰道內(nèi)，放入盆底肌肉治療頭（專人專用），另一端連接于神經(jīng)肌肉刺激治療儀上，盆底專科醫(yī)師會(huì)按照患者的感受，適當(dāng)調(diào)整電流強(qiáng)度，以患者自覺盆底肌肉有收縮但無不適感為宜，電流強(qiáng)度范圍為0-40mA，給予各種場(chǎng)景的生物反饋訓(xùn)練模塊時(shí)，讓患者跟著模塊訓(xùn)練，刺激時(shí)間1周2次，每次30min。每次治療結(jié)束后，囑患者回家后按上述收縮模式自行盆底肌鍛煉，每次約10min，每天2-3次，一個(gè)治療療程為期3周，持續(xù)4個(gè)療程，每2個(gè)療程結(jié)束后休息1周。對(duì)照組采用Kegel運(yùn)動(dòng)配合腹式呼吸，吸氣時(shí)盡力收縮肛門，持續(xù)6-8s，呼氣時(shí)放松，防止腹部及臀部肌肉的參與。練習(xí)50次/次，2次/d。腹式呼吸也稱調(diào)息訓(xùn)練，即有意識(shí)地延長(zhǎng)吸、呼氣時(shí)間，以腹式呼吸為主進(jìn)行深的、慢的、有規(guī)律的呼吸訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)。3周為1個(gè)治療療程，持續(xù)4個(gè)療程，每2個(gè)療程結(jié)束后休息1周。

1.3 評(píng)價(jià)與觀察指標(biāo) 女性性功能指數(shù)評(píng)估（female sexual function index，F(xiàn)SFI） 問卷調(diào)查表包括6個(gè)領(lǐng)域：欲望、性喚起、潤(rùn)滑度、性高潮、滿意度、疼痛。每個(gè)領(lǐng)域由2-4個(gè)問題組成，每個(gè)領(lǐng)域采用0-5級(jí)評(píng)分，每個(gè)領(lǐng)域滿分6分，總分36分，得分越高，性生活質(zhì)量越好。得分≤26.55被視為女性性功能障礙（FSD）。在第2療程和第4療程結(jié)束后，分別評(píng)估盆底肌張力強(qiáng)度和性生活質(zhì)量。盆底肌張力強(qiáng)度評(píng)分參考，為(Oxford scale）0-5分[8]。性生活質(zhì)量評(píng)估使用FSFI調(diào)查問卷評(píng)分，得分≤26.55被視為女性性功能障礙（FSD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在年齡、體重指數(shù)、孕次、行經(jīng)年限等一般情況資料比較，其差異均無顯著性，見表1。

表1 治療組和對(duì)照組的一般資料比較

2.2 在治療1/2療程、治療結(jié)束后兩組盆底肌張力強(qiáng)度評(píng)分兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05），見表2。

表2 在治療前、治療1/2療程、治療結(jié)束后兩組盆底肌張力強(qiáng)度評(píng)分比較

2.3 在治療1/2療程、治療結(jié)束后兩組性生活質(zhì)量評(píng)分（FSFI問卷調(diào)查評(píng)分）兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表 3。

表3 在治療前、治療1/2療程、治療結(jié)束后性生活質(zhì)量評(píng)分（FSFI調(diào)查問卷評(píng)分）的比較

3 討論

女性盆底肌肉是盆腔的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其與韌帶等結(jié)締組織一起維系著盆腔臟器的穩(wěn)定，對(duì)女性性生理的感知、激素的分泌以及性生活的過程發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。子宮全切除術(shù)后損壞了女性正常盆底解剖，盆腔自主神經(jīng)破壞了，盆腔生物動(dòng)力學(xué)也改變了，造成了盆底動(dòng)力解剖、靜態(tài)解剖、功能解剖和肌肉組織主動(dòng)支持系統(tǒng)、韌帶和筋膜組織被動(dòng)支持系統(tǒng)的改變。在切除宮頸的同時(shí)，既要切斷位于盆底中心位置的子宮主、骶韌帶，還要下推直腸和膀胱，不僅對(duì)直腸和膀胱的神經(jīng)交配有影響，而且對(duì)盆底的整體結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)也發(fā)生了改變。Mouritsen等認(rèn)為，子宮全切除術(shù)后對(duì)性生活的影響，不僅是解剖學(xué)上的改變，間接造成的心理因素同樣對(duì)患者的性生活質(zhì)量有影響。術(shù)后身體不適感、對(duì)手術(shù)恐懼、子宮缺失及盆底結(jié)構(gòu)改變，尤其是陰道頂端傷口，均可使患者產(chǎn)生心理障礙，而導(dǎo)致性功能下降，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)女性的生活質(zhì)量和健康造成惡劣的影響[9，10]。

既往全子宮切除術(shù)后性功能障礙治療文獻(xiàn)大多停留在藥物與心理治療等方面，在綜合各種物理治療方面相對(duì)欠缺。目前國(guó)內(nèi)外研究較少，亦缺乏有效的治療方法。本文章運(yùn)用生物反饋聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練的方法，對(duì)女性子宮全切術(shù)后性功能障礙的療效進(jìn)行研究。生物反饋治療指采用模擬的聲音或視覺信號(hào)來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)，再通過壓力曲線、肌電圖或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化成視覺信號(hào)和聽覺反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌訓(xùn)練，通過準(zhǔn)確地收縮已松弛了的盆底肌群、達(dá)到提高治療效果的目的。本次研究中結(jié)果顯示：治療組在治療療程一半、治療結(jié)束后，較對(duì)照組相比盆底肌張力強(qiáng)度均明顯增加 （P＜0.05），F(xiàn)SFI問卷調(diào)查中得分均顯著提高（P＜0.05）。對(duì)照組的Kegel運(yùn)動(dòng)結(jié)合腹式呼吸雖然在一定程度上可以改善患者的一些癥狀，但是對(duì)子宮全切除術(shù)后性功能障礙的恢復(fù)并沒有十分明顯的改善。