劉光婉 梁欣 王學蔚

[摘要] 社區(qū)護理是控制糖尿病的有效手段，通過提高患者的自我防治意識、普及健康知識、科學指導用藥等，對維持患者血糖穩(wěn)定及預防并發(fā)癥有非常重要的作用?？茖W設計和發(fā)放“患者自我管理冊”，便于慢病隨訪信息采集和醫(yī)患溝通，約束患者加強自我管理，提高患者的依從性，是加強社區(qū)慢病管理的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 患者自我管理冊；血糖控制不佳；2型糖尿病

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）03（a）-0190-02

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國糖尿病患病率逐年上升 [1]。目前，我國2型糖尿病患者占糖尿病患病人群的95%以上。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF） 2013年的數(shù)據(jù)顯示，目前全球共有3.82億人患糖尿病，預計到2035年，全球糖尿病患者可能達4.71億[2]。糖尿病作為一種終身性慢性疾病，嚴重影響了患者的健康和生活質(zhì)量[3]。由于患者的自我保健意識較低，缺乏相應的知識，使得該病得不到有效控制。普及健康保健知識、加強護理干預、促進患者的自我管理，多渠道應用提高市民健康素養(yǎng)是有效控制糖尿病的重要途徑。作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護理人員，結(jié)合多年糖尿病隨訪情況，談談“患者自我管理冊”在血糖控制不佳2型糖尿病患者治療中的作用。

1 “患者自我管理冊”的形成

健康素養(yǎng)指個體獲取、處理和理解保健知識和服務，并做出適宜健康決策的能力[4]。2015年，復旦大學公共衛(wèi)生學院基于一項在上海開展的健康素養(yǎng)干預實驗[5]，與該社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作開展糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查。調(diào)查過程中，使用的《糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查表》，設計科學、內(nèi)容完備。該社區(qū)中心開展糖尿病護理干預，為約束患者加強自我管理，以《糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查表》項目為基礎，結(jié)合慢病管理實踐，形成“患者自我管理冊”。

2 “患者自我管理冊”的制作

2.1 建立健康檔案

性別、出生年月、病史、空腹血糖、餐后血糖，用藥情況、聯(lián)系方式、家庭住址等信息，評估患者病情，以便隨訪。

2.2 “患者自我管理冊”設計

是“患者自我管理冊”幾個大字，大字的下方是“我的健康我做主”幾個斜體大字，下面是姓名。這種設計的意途是讓患者覺得健康是掌握在自己手中的。翻開封面映入眼簾的是：一張由紅、黃、綠3種顏色繪制的血糖表。表格的上方是“我的血糖值”幾個大字，表格下方是注意事項：綠色代表安全，空腹血糖6.2 mmo/L以下；黃色代表不安全空腹血糖6.3～7.5 mmol/L，紅色代表危險空腹血糖7.5 mmol/L以上。我們這次的管理對象是“血糖控制不佳”者，所以當“我” 翻開封面映入眼簾的是自己的血糖值在紅色區(qū)，1大格是1個單位，1小格是0.2個單位，表格的設計理念源于體溫單?；颊邔⒚看蔚臏y量值連接起來就能動態(tài)了解自己的血糖控制情況。第二張是餐后血糖表設計同前1張。第三部分是糖尿病知識，介紹糖尿病的成因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、危害等讓患者更好糖尿病知識，提高重視程度。第四部分是糖尿病治療原則，包括3方面：①控制飲食；②加強運動；③藥物治療三方面。對于國際大都市上海市民的醫(yī)保政策來說藥物治療不是問題，但是飲食文化確是個大問題。各種花式甜點充滿極度誘惑。俗話說管住嘴，邁開腿。所以說在這里糖尿病的治療重在控制飲食，加強運動，也是這次研究主要方向。第五部分是就第四部分的展開，也是最重要的部分——隨訪。以監(jiān)督患者的飲食，運動方式來達到控制血糖的目的。以4個表格形式來體現(xiàn)這次的研究方向和目的；（第三部分是個人信息，包括姓名、性別、年齡、文化、家庭住址、聯(lián)系方式，疾病既往史等；第四部分自我管理監(jiān)測卡是“患者自我管理冊”的核心，設計理念源于這次的健康素養(yǎng)調(diào)查，，具體如下。

①我的一般的飲食習慣和近7 d的飲食情況；包括食物種類，平時每周食用次數(shù)，食用量等，以此來了解他們的飲食習慣，然后給予健康飲食指導。

②我的生活方式包括吸煙狀況、飲酒狀況、身體鍛煉、交通活動、家務活動、靜態(tài)行為等以此來了解他們的行為習慣，然后給予健康宣教

③體能測試（6MWT），以每圈60 m堅持6 min觀察測試前后心率、呼吸困難值的變化。

④我的基本信息：包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，生化包括糖化、空腹血糖、血脂、肝腎功能等，是參與調(diào)查者的第一手質(zhì)料，也是鑒定“患者自我管理冊” 是否有效的依據(jù)。主要以數(shù)值的形式體現(xiàn)參與者的健康狀況，為以后隨訪和觀察療效提供了依據(jù)。

表格的設計都采用第一人稱，讓患者感受到自己是自我管理冊的主人。4個表格先后順序也是有講究的，只有做到健康飲食+健康的生活方式和每天至少30 min的有氧運動才能做到的體能測試前后心率、呼吸困難值差距不大。所以這四個表格在以后每次的隨訪都扮演著重要的角色，缺一不可。

“患者自我管理冊”采用A5紙大小，便于患者隨身攜帶。并采用活頁夾形式，可續(xù)表單，以便達到連續(xù)動態(tài)監(jiān)測、終身使用的目的?！盎颊咦晕夜芾韮浴毖b在A5大小的防水文件袋中，以便保管。

3 “患者自我管理冊”的填寫

指導患者填寫“患者自我管理冊”：業(yè)培訓的社區(qū)護士一對一指導填寫，發(fā)現(xiàn)漏填或錯填，給予糾正和指導。

隨訪前1個月是每周1次，每次都測空腹血糖，然后與前一周對照是降低還是升高。事實證明遵循了健康的飲食規(guī)律，你改變了不良的生活方式，你堅持了規(guī)律的運動，你的血糖就會逐漸趨于正常。所以當你甩掉了身上的肥膘，當你覺得身輕如燕，當你看到血糖值逐漸降低，你還會懷念以前不健康的飲食，不良的生活方式嗎！在每次的隨訪中都一對一指導。讓患者逐漸改變不良生活方式，不良飲食習慣。4周跟蹤下來，發(fā)現(xiàn)他們都不同程度掌握健康的飲食方式和規(guī)律的運動，在他們身上發(fā)生了很大的變化。不光血糖降低了，患者中，糖尿病伴有高血壓的患者血壓也降低了，體重減輕，腰圍、臀圍變小，這種看得見，覺得著的改變給了患者更大的信心。

隨訪1個月后，然后是3月訪、6月訪、9月訪、12月訪。后4次的隨訪不同于前4次，在前4次的基礎上增加了生化，包括糖化，血脂，肝腎功能等。糖化是能反映一個人近3個月的血糖情況，所以近3個月改變?nèi)绾危腔凳呛芎玫暮饬繕顺?。很多糖尿病患者由于長期不健康飲食，不運動，伴隨而來的高血壓、高血脂和肝腎功能異常，所以在后4次的隨訪中不僅測量糖化，還要測量肝腎功能和血脂，讓患者明白什么是一損俱損，一榮俱榮。

4 樣本觀察

該中心選取該社區(qū)接受診治血糖控制不佳的2型糖尿病100例患者。符合條件：生化篩查糖化>7.5或者空腹血糖>10；年齡在35～75歲；溝通能力無障礙；能夠配合各項調(diào)查和治療方案的100例患者簽訂知情同意書，每人發(fā)放一本“患者自我管理冊”從2015年4月—2016年5月進行為期一年的研究

4.1 一般資料

2型糖尿病患者在我中心就診，均符合1990年WHO制定的糖尿病診斷標準 。男性46例，女性54例，年齡 35～79歲，平均63歲，患者病程2～6年，全部病例均無其他嚴重的臟器官疾病和精神疾病.初次篩查結(jié)果顯示，100例患者平均糖化在7.5%～8.4%有38人，8.5%～9.4%有36人，9.5%以上26人。

4.2 觀察結(jié)果

100例患者研究初期與研究后期比較：研究初期100例患者糖化在7.5%～8.4%有38人，8.5%～9.4%有36人，9.5%以上26人。第3月訪100例患者糖化在6.5%～7.4%有31人，7.5～8.4%有35人，8.5%～9.4%有23人，9.5%以上11人。第 6月訪100例患者糖化在6.1%～6.4%有18人，6.5%～7.4%有31人，7.5%～8.4%有26人，8.5%～9.4%有18人，9.5%以上7人。第 9月100例患者糖化在在5.6%～6.4%有35人，6.5%～7.4%有30人，7.5%～8.4%有23人，8.5%～9.4%有10人，9.5%以上2人。研究末期100例患者糖化5.3%～6.4%有47人，6.5%～7.4%有35人， 7.5%～8.4%有14人，8.5%～9.4%有4人

5 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，已成為繼腫瘤及心腦血管疾病之后又一個嚴重危害人體健康的疾病。糖尿病需要長期自主治療以達到控制血糖的效果，否則長期高血糖會造成多臟器損害并降低機體傷口愈合能力。漫長的治療無疑給患者的生活帶來很大的不便，加之需要嚴格控制飲食，患者往往抵制治療、出現(xiàn)負面情緒或心理障礙而達不到很好的治療效果，甚至因為出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥而危及生命。近年有研究表明，社區(qū)護理是控制糖尿病的有效手段，通過提高患者的自我防治意識、普及健康知識、科學指導用藥等，對維持患者血糖穩(wěn)定及預防并發(fā)癥有非常重要的作用。特別是老年糖尿病患者，其知識水平較低、認知新知識能力有限，且由于年紀大常常忘記按時服藥或隨意更改藥方或用量，如果有持續(xù)專業(yè)的指導和正確的治療方案，勢必更有利于治療。針對老年糖尿病患者的社區(qū)護理干預措施也應運而生。社區(qū)護理干預的提出已經(jīng)很久，但其實施仍在起步階段。如何有針對性的開展社區(qū)護理，又要兼顧其可操作性，是社區(qū)護理人員需要解決的問題。本研究擬定了一個針對社區(qū)2型糖尿病患者的自我管理計劃，并在100例糖尿病患者中進行實施，通過建立健康檔案，實驗室檢查，健康科學的飲食指導，規(guī)律的鍛煉，改變不良的生活習慣等方面提高患者的健康素養(yǎng)，從這一年的研究發(fā)現(xiàn)這種方法是可行的。

6 應用

目前，上海市基層衛(wèi)生工作中慢病管理成為首要任務，對家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的慢病隨訪質(zhì)量要求很高，每次隨訪都要了解到病人的血壓、血糖體重、腰圍臀圍等信息。我中心在冊的慢病隨訪卡近1萬2千多人，繼2016年“患者自我管理冊”應用以來，該中心慢病規(guī)范管理率由原來的82%上升到90%；血壓、血糖控制率由原來的79%控制到87%，大大提高了慢病管理質(zhì)量?！盎颊咦晕夜芾韮浴钡倪\用著實給慢病管理帶來了便利。①運用“患者自我管理冊”便于信息采集。②“患者自我管理冊”加強了患者自我管理。③“患者自我管理冊”提高了患者的依從性，便于醫(yī)患互動。我基層工作者人員有限，讓患者學會自我管理，才是管理的新境界。

[參考文獻]

[1] 施秉銀.糖尿病的發(fā)病情況及危害性[J].糖尿病新世界，2007，10（2）：20-21.

[2] International Diabetes Federation. Auuual Report 3013[R].International Diabetes Feeleratiou，3013.

[3] 舒昌華，張伯堯.糖尿病患者的社區(qū)護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2677-2678.

[4] NUTBEAVI D. The evolving concept of health literacy[J].soc sci[J].Med，2008，67（12）：2072-2078.

（收稿日期：2017-12-10）