孫燕，李剛，程海鶴，郭凌芝，谷云飛，金艷

(1蘇州大學附屬張家港第一人民醫(yī)院,江蘇蘇州215600;2南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院)

痔病是由肛墊組織變性、血管增生、靜脈曲張、細菌感染等干擾因素誘發(fā)的肛腸疾病，為臨床常見病、多發(fā)病，以出血、痔核脫出等為主要臨床癥狀[1]，其病情易反復，對患者的身心健康構成了嚴重威脅。據相關資料報道，我國肛腸疾病的患病率為50%～70%，而痔病占肛腸疾病的比例高達72.6%[2，3]。目前臨床上該病的治療以選擇性痔上黏膜切除術(TST)與痔上黏膜環(huán)切術(PPH)等手術為主。有研究[4，5]顯示，TST在減少術后并發(fā)癥等方面的效果優(yōu)于PPH，但是兩者療效相當且有限。另有研究[6，7]顯示，聚桂醇對內痔和混合痔均具有一定的療效。因此，本研究采用TST聯合聚桂醇注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內痔及混合痔，觀察其臨床療效及術后并發(fā)癥等情況，為TST聯合聚桂醇注射液的臨床應用提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2017年1月蘇州大學附屬張家港第一人民醫(yī)院就診的Ⅱ、Ⅲ期內痔及混合痔患者70例，均符合痔診斷標準[8]。排除妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤等患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，各35例，對照組男14例、女21例，年齡22～63(44.5±5.5)歲，病程2～12(7.0±4.5)年，Ⅱ期內痔15例、Ⅲ期內痔11例、混合痔9例；觀察組男15例、女20例，年齡21～65(45.5±6.5)歲，病程2～13(7.5±5.0)年，Ⅱ期內痔14例、Ⅲ期內痔10例、混合痔11例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組治療前3 d均保持清淡飲食，手術前晚上服用腸道消炎藥與腸道清潔藥(普通肥皂水)灌腸。術前，對患者做好思想工作，調整好患者的精神狀態(tài)。對照組采取TST治療[5]。手術過程：將患者于側臥位麻醉，于會陰部放置消毒巾，向肛門中放入擴肛器，隨后插入合適的肛門鏡，調整其位置使需切除的痔上黏膜露于鏡的窗口處。在齒線上1.5～2.0 cm水平開窗內黏膜下縫合引線牽引。將吻合器的頭部插入擴肛器內旋緊，然后將黏膜牽進吻合器的釘槽內。打開機身保險擊發(fā)，完成切割和吻合，隨后拔出吻合器，吻合口兩端凸起部使用“7”號絲線結扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。最后拔出擴肛器，肛塞太寧栓，凡士林涂布，包扎傷口。治療組患者在采用以上治療方案的同時，加用聚桂醇注射液輔助治療[6]，根據病情注射，2～4 mL/次，注射后輕輕按摩使藥物均勻分布。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間與傷口愈合時間；觀察和記錄術后1個月內的并發(fā)癥；手術結束后，以視覺模擬評分法(VAS)(0～10分)評判兩組術后疼痛情況[9]，分值越大，說明疼痛程度越高。術后1個月對兩組進行肛管直腸測壓檢查，并判定臨床療效:根據中醫(yī)肛腸科病癥療效標準[8]，將其分為治愈、好轉及無效。臨床癥狀(出血、脫出、腫脹)消失、痔核脫落、肛門功能正常則評定為痊愈；臨床癥狀減輕，且痔核部分脫落，肛門功能基本正常則評定為好轉；臨床癥狀無改善甚至加重、痔核無脫落、肛門功能弱則評定為無效。術后對患者隨訪12個月，記錄復發(fā)率。復發(fā)標準：肛門狹窄及肛門失禁。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、住院時間、傷口愈合時間比較 治療組術中出血量、手術時間、住院時間、傷口愈合時間分別為(6.82±1.31)mL、(12.91±2.54)min、(7.35±1.12)d、(12.31±1.54)d，對照組分別為(29.28±2.41)mL、(12.49±1.65)min、(10.55±1.46)d、(20.47±1.83)d。兩組手術時間比較，P>0.05。與對照組比較，治療組術中出血量少，住院時間及傷口愈合時間短(t分別為2.609、2.495、3.343，P均<0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組治愈、好轉、無效、總有效例數分別為33例(94.29%)、2例(5.71%)、0例、35例(100%)，對照組分別為27例(77.14%)、5例(14.29%)、3例(8.57%)、32例(91.42%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2分別為57.29、60.22、52.48，P均<0.05)。

2.3 兩組術后疼痛及止痛劑使用頻率比較 治療組術后VAS評分、術后排便VAS評分、止痛劑使用頻率分別為(2.96±0.25)、(1.95±0.28)分，(1.23±0.22)次，對照組分別為(3.28±0.33)、(3.63±0.73)分，(4.01±0.53)次。治療組術后VAS評分及止痛劑的使用頻率均低于對照組(t值分別為1.975、2.495、2.667，P均<0.05)。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組肛門水腫、便中帶血、肛門墜脹、切口出血、尿潴留分別為2、3、3、2、4例，對照組分別為4、6、8、4、8例，治療組總不良反應發(fā)生率低于對照組(χ2=7.83，P<0.05)。

2.5 兩組肛管直腸動力學指標比較 兩組手術前后及兩組間肛管直腸動力學指標比較，P均>0.05。見表1。

表1 兩組肛管直腸動力學指標比較

2.6 兩組術后復發(fā)率比較 兩組術后定期隨訪12個月，觀察組無一例復發(fā)，對照組復發(fā)3例、復發(fā)率為8.57%。兩組比較，χ2=39.58。P<0.05。

3 討論

痔為肛腸病變中最常見疾病，多發(fā)于中青年人群，且女性發(fā)病率高于男性。現代醫(yī)學研究表明，痔病主要是由肛墊的異常肥大和遷移及肛周皮下血管中血淤導致的腫塊引發(fā)而成，臨床癥狀主要為墜脹、肛門疼痛、出血等[9]。

目前，臨床上痔病的治療以傳統(tǒng)外剝內扎術(MMH)、PPH、TST、自動痔瘡套扎術(RPH)等手術為主。有研究[10，11]顯示，與MMH相比，PPH及RPH治療痔病患者的手術時間更短，且在術后患者的住院時間與恢復時間更短，術后并發(fā)癥更少。因此，在治療痔病時，PPH、RPH安全性優(yōu)于MMH。另有報道[12]顯示，RPH治療痔病操作比PPH更簡單、更安全，且術后患者痛苦更小。李海玲等[13]通過對TST與RPH治療痔病的臨床療效進行對比研究，發(fā)現TST與RPH的療效相當，但是TST治療后的患者疼痛與水腫評分更低，傷口愈合時間更短?；诖?，本研究選用安全性更高的TST對患者進行治療。由于TST是通過切除痔核的黏膜組織及上提脫垂的肛墊來治療痔病，在術中及術后仍然會引發(fā)出血、尿潴留等并發(fā)癥[14]。本研究結果也證實，TST單獨用于治療痔病，可產生多種術后并發(fā)癥，如肛門水腫、便中帶血、肛門墜脹、尿潴留等。聚桂醇為醚類化合物，對注射的病灶局部組織有獨特輕微麻醉作用，可以有效減輕患者術后局部病灶的疼痛感，增加了患者的耐受性，是聚桂醇注射液的原料藥，而聚桂醇注射液為被廣泛應用的硬化劑。有研究顯示，聚桂醇注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內痔的療效確切，且并發(fā)癥發(fā)生率少，安全可靠。因此，本研究在TST的基礎上聯合使用聚桂醇注射液對Ⅱ、Ⅲ期內痔及混合痔進行治療，結果發(fā)現聚桂醇注射液的聯合使用可有效減少手術引發(fā)的便中帶血、切口出血等并發(fā)癥。其原因可能是向內痔周圍黏膜組織中注射聚桂醇后，誘發(fā)了無菌性炎癥反應，使黏膜組織發(fā)生了纖維化，從而使痔內的靜脈與小動脈表面形成了一層保護屏障，可防止因排便因素引發(fā)的血管破裂出血。本研究結果表明，在TST的基礎上聯合使用聚桂醇注射液可有效縮短患者的住院時間與傷口愈合時間，出現這一結果的原因可能是由于注射聚桂醇后形成的保護屏障可導致痔核體積縮小，加速了患者痊愈。本研究還發(fā)現，聚桂醇注射液可顯著減緩TST引發(fā)的肛門疼痛感及止痛劑的使用次數，這可能與聚桂醇本身的輕度麻醉作用密切相關。另外，聚桂醇注射液還可降低TST術后肛門水腫、肛門墜脹、尿潴留等其他不良反應的發(fā)生率，并降低疾病的復發(fā)率，可能由于聚桂醇注射液引起黏膜組織發(fā)生纖維化后，將松弛的黏膜重新固定在肌壁上，防止了其再次脫落。研究顯示，經TST術治療后6個月，Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的肛腸動力學明顯改善。本研究結果顯示，TST及TST聯合聚桂醇注射液可改善Ⅱ、Ⅲ度痔與混合痔患者的肛腸動力學，但是作用不顯著，可能是由于本研究是在術后1個月對患者的肛腸動力學進行檢測，間隔時間較短，故本研究的該項結果未表現出統(tǒng)計學差異。

綜上所述，TST聯合聚桂醇注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內痔及混合痔的臨床效果良好，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，且可減緩術后疼痛、縮短住院時間與傷口愈合時間，值得臨床應用。