王建宏 饒遠(yuǎn)生 劉海鷹 閻曉娟 房居高

甲狀腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺體，分化型甲狀腺癌是1種常見的甲狀腺惡性疾病，近幾年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1-4]。手術(shù)是分化型甲狀腺癌的重要治療方法，主要包括甲狀腺全切或次全切除術(shù)等[5]。雖然手術(shù)雖然能最大限度的切除腫瘤組織，有效延長患者的生存時間，但其對于機體的創(chuàng)傷也比較大[6]。低鈣血癥(postthyroidectomy hypocalcemia，PHC)是甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率結(jié)節(jié)10.0%，主要表現(xiàn)為痙攣、麻木、抽搐、手足及口周感覺異常等[7]。甲狀旁腺誤切、血供障礙、腺體受損所造成的甲狀旁腺功能減退(PT)是甲狀腺術(shù)后低鈣血癥最主要的原因[8-9]。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成及分泌的單鏈多肽激素，為調(diào)節(jié)血鈣最關(guān)鍵激素[10]。甲狀旁腺激素能夠促使骨鈣溶解釋放入血，致血磷與血鈣升高，但其半衰期較短，對甲狀旁腺的損傷也極為敏感，其持續(xù)性降低可引起甲狀腺術(shù)后低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退[11]。本文具體探討了甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌對甲狀旁腺激素及血鈣變化的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年2月到2017年1月選擇在我院耳鼻咽喉頭頸外科住院診治的分化型甲狀腺癌患者142例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；均手術(shù)治療并經(jīng)病理確診為分化型甲狀腺癌；入院前未行甲狀旁腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、無甲狀旁腺疾病史的患者；由本科室同一醫(yī)療小組且同一醫(yī)生主刀進行手術(shù)的患者；無心肺疾病、糖尿病、高血壓等慢性病史的患者；未患有其他精神神經(jīng)類疾病的患者；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整的患者；妊娠與哺乳期患者；術(shù)前接受了相關(guān)補鈣治療的患者；術(shù)前既有低鈣或高鈣血癥患者。根據(jù)入院的病情分為觀察組與對照組各71例，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程、病灶直徑等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

觀察組(雙側(cè)病變)給予甲狀腺全切術(shù)，對照組(單側(cè)病變)行保留對側(cè)部分腺體近全切除術(shù)，所有患者均在靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管下進行手術(shù)。對照組緊靠甲狀腺真被膜解剖，保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織；觀察組則不保留上述組織。術(shù)中盡量顯露甲狀旁腺，術(shù)中保留甲狀旁腺的數(shù)量≥2枚，觀察組行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，對照組行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

兩組都在圍手術(shù)期監(jiān)測密切監(jiān)測患者生命體征，定期復(fù)查甲狀腺功能，積極進行預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)指標(biāo)：觀察與記錄兩組的術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。②記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d的血鈣與PTH值，血鈣≤2.0 mmol/L時診斷為低鈣血癥，PTH≦15pg/ml時診斷為甲狀旁腺功能減退。③觀察與記錄兩組術(shù)后1個月出現(xiàn)的喉返神經(jīng)損傷、皮下氣腫、皮下積液、淋巴漏等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對比

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組的術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 血鈣與PTH值變化對比

兩組術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d的血鈣與PTH值都低于術(shù)前，觀察組術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d的血鈣與PTH值低于對照組(P<0.05)，且低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率也高于對照組(P<0.05)。見表3與表4。

表3 兩組手術(shù)前后血鈣與PTH值變化對比

注：與術(shù)前對比，△為P<0.05。

表4 兩組術(shù)后不同時間點低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退發(fā)生率對比(例，%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、皮下氣腫、皮下積液、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%，對照組為12.7%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比/例

3 討論

分化型甲狀腺癌在女性中多見，當(dāng)前由于各種因素的影響，分化型甲狀腺癌的發(fā)病率在我國逐漸上升，不過早期惡性程度低，預(yù)后相對良好[12]。分化型甲狀腺癌的發(fā)病率存在明顯地區(qū)差別，發(fā)病主要與氣候、飲食中碘含量、飲食習(xí)慣等多種因素有關(guān)[13-14]。目前臨床上分化型甲狀腺癌手術(shù)的關(guān)鍵問題在于手術(shù)切除范圍和結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的原則是完全切除甲狀腺腫為準(zhǔn)，盡量減少復(fù)發(fā)機會[15-16]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，兩組的術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也表明甲狀腺全切術(shù)并不影響患者的康復(fù)。當(dāng)前也有研究認(rèn)為甲狀腺次全切除術(shù)在臨床上很少采用，僅少數(shù)超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)很小而正常組織較多時才采用；而甲狀腺全切術(shù)的應(yīng)用可盡可能切除甲狀腺病變，從而減少復(fù)發(fā)機會[17]。

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺之一，其分泌的PTH，可作用于骨、腎，從而調(diào)節(jié)血清鈣水平。PTH因其半衰期短暫，術(shù)后5～10 min可呈現(xiàn)明顯下降，術(shù)后1 h～1 d降至最低；血鈣一般在術(shù)后24 h后出現(xiàn)明顯下降，術(shù)后48 h左右可達(dá)到最低點，術(shù)后1周血鈣及PTH基本恢復(fù)正常[18]。有研究表明甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的原因多是患者的血運障礙與甲狀旁腺誤切造成PTH分泌不足；而術(shù)后低血鈣的發(fā)生與藥物、術(shù)中擴容等多種因素有關(guān)[19]。因此甲狀腺術(shù)后監(jiān)測PTH和血鈣呈現(xiàn)多種變化，比如甲狀旁腺激素、血鈣均低于正常，甲狀旁腺激素正常、血鈣低于正常，甲狀旁腺激素低于正常、但是血鈣正常等[20]。本研究顯示兩組術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d的血鈣與PTH值都低于術(shù)前，觀察組術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d的血鈣與PTH值低于對照組，且低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率也高于對照組，也表明全甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用能增加低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。相關(guān)研究也認(rèn)為低鈣血癥的1個危險因子是全甲狀腺切除術(shù)，在于此種手術(shù)方式時甲狀旁腺被誤切的可能性比其他手術(shù)增加了多倍[21]。主要在于甲狀腺全切術(shù)能夠保證手術(shù)的徹底性和完整性，能夠最大程度的清除甲狀腺內(nèi)存在的潛在病灶，但是也可能會加大甲狀腺旁腺的損傷[22]。為此在術(shù)前要積極了解甲狀旁腺形態(tài)，正常解剖位置及其血供來源。有研究主張在行甲狀腺全切手術(shù)時，可行一個甲狀旁腺的自體移植，從而可以保留一個甲狀旁腺，可預(yù)防低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[23]。

隨著甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴展，臨床醫(yī)師根據(jù)個體化原則，做出最適合患者的手術(shù)方案，但是術(shù)后并發(fā)癥不可避免。本研究顯示觀察組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、皮下氣腫、皮下積液、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%，對照組為12.7%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者病殘；聲音嘶啞也比較常見，多由術(shù)中牽拉、鉗夾、切斷、縫扎，術(shù)后血腫或疤痕壓迫所導(dǎo)致[24]。在預(yù)防并發(fā)癥中，在術(shù)中盡量全程解剖顯露喉返神經(jīng)，且能夠及時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)的變異情況；對術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷或缺損，可行自體靜脈橋接修復(fù)；對于可能出現(xiàn)低鈣血癥的患者實施計劃性的預(yù)先補充鈣劑治療。

總之，相對于次全切術(shù)，甲狀腺全切術(shù)能有效根治雙側(cè)甲狀腺分化型癌病變，且不會影響患者的康復(fù)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且低鈣、甲狀旁腺功能減退可以恢復(fù)。