范宜鋒 鄒慶華 李曉靜 齊秀恒 董久興 劉 軍 王保信

惡性胸腔積液是晚期腫瘤患者一類常見并發(fā)癥，隨著積液量的不斷增加，患者逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適，對患者的生活質(zhì)量造成了十分嚴(yán)重的影響，最終往往導(dǎo)致呼吸衰竭[1]。一旦出現(xiàn)胸水，將大大縮短患者生存時(shí)間。目前臨床上已有多種抗癌藥物應(yīng)用于治療惡性胸腔積液，一般說來，具有生物相容性特點(diǎn)的藥物與細(xì)胞毒性藥物DDP相聯(lián)合使用能夠起到協(xié)同的效果，可有效改善腔內(nèi)化療的治療效果[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月我院收治的90例因乳腺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液患者。所有患者均通過B超檢查或CT證實(shí)診斷。病理診斷均為乳腺癌，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。通過臨床評估，其KPS評分≥60，血、肝腎功能及心功能無明顯異常，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月以上。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組患者年齡41～73歲，平均年齡(58.66±6.27)歲;疾病持續(xù)時(shí)間為1.1～5.2年，平均病程(3.11±0.77)年。對照組患者年齡42～75歲，平均年齡(58.54±6.39)歲;疾病持續(xù)時(shí)間為1.0～5.3歲，平均病程(3.23±0.72)歲。2組均無凝血功能障礙，無腎、心、肝功能不全，2組間一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者在超聲定位后使用S型引流管進(jìn)行胸部或腹部封閉引流，24 h引流量不超過1 000 ml，48～72 h引流干凈，常規(guī)進(jìn)行水化處理。觀察組應(yīng)用順鉑(DDP)60 mg溶于鹽水200 ml中，給予胸膜內(nèi)注射，恩度60 mg溶于鹽水20 ml中，采用胸腔內(nèi)注射治療。隨后囑患者每隔15 min變換體位1次，以方便藥物均勻分布在整個(gè)胸腔，并與胸膜廣泛接觸，發(fā)揮最佳的治療效果，72 h后開放引流，每周用藥2次。對照組患者單純注入順鉑治療，劑量及用法同觀察組。治療后觀察患者反應(yīng)并進(jìn)行記錄，每周檢查血液，B超，治療后復(fù)查肝腎功能，評價(jià)療效及藥物毒性。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]:完全緩解：積液消失4周以上，局部緩解：積液顯著減少50%以上，維持4周以上;無效：積液減少50%以下或增加不超過25%;進(jìn)展：積液顯著增加。有效率=完全緩解+部分緩解。生活質(zhì)量評估(QOL)參考KPS評分。治療后，KPS評分提高10分為改善，無增加為穩(wěn)定，減少10分為下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的近期療效比較

觀察組的總有效率為77.78%(35/45)，對照組為44.44%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.372,P<0.05),見表1。

表1 2組患者的近期療效比較/例

2.2 生活質(zhì)量

根據(jù)治療前后KPS評分變化，觀察組改善率55.26%；對照組改善率33.33%。觀察組生活質(zhì)量改善率明顯高于對照組(χ2=4.500，P<0.05)。見表2。

表2 治療后2組生活質(zhì)量比較/例

2.3 2組患者不良反應(yīng)情況比較

患者經(jīng)過治療后主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、肝腎功能變化、惡心、嘔吐、胸痛、疲乏以及心律失常等不適。觀察組以及對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別達(dá)到了35.56%和33.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的不良反應(yīng)情況比較(例，%)

2.4 治療前后2組胸腔積液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況比較

治療前，2組紅細(xì)胞數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組較對照組紅細(xì)胞數(shù)顯著減少(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后2組胸水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

3 討論

惡性胸腔積液為晚期癌癥患者的一類常見并發(fā)癥。惡性胸腔積液的發(fā)生主要原因有：①惡性腫瘤出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，引起胸膜通透性明顯升高，大量惡性細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)將會進(jìn)入至胸膜腔中，使得胸腔積液的膠體滲透壓顯著增高;②惡性腫瘤直接浸潤以及合并的炎癥將會引起毛細(xì)血管通透性顯著升高[4]；③惡性腫瘤將直接對心包造成侵犯，導(dǎo)致繼發(fā)性低蛋白血癥，引起肺栓塞或放射治療中出現(xiàn)的纖維化將引起胸腔積液的形成；④肺纖維化引起的肺不張將導(dǎo)致胸內(nèi)壓力進(jìn)一步降低，促成胸腔積液的生成;⑤由于胸導(dǎo)管梗阻引起的惡性淋巴瘤，破裂，引起乳糜胸[5]，可能導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸困難，咳嗽，胸痛等不適，降低患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，減少患者的生存時(shí)間，甚至僅為數(shù)周。目前，對于惡性胸腔積液的主要治療方式有胸腔穿刺引流，腔內(nèi)注射藥物治療，放療及手術(shù)治療。一般我們在臨床上首先采取胸腔穿刺治療，其中首先選擇腔內(nèi)藥物治療，其次是腔內(nèi)化療[6]。腹腔化療藥物不僅能夠使得腫瘤細(xì)胞被破壞，同時(shí)能夠控制胸腔積液，但胸部局部化療可引起胸膜纖維化和廣泛性粘連。少數(shù)患者無法耐受化療藥物，國內(nèi)外的學(xué)者也正在尋找一種高效低毒的治療方案，其中化療與其他治療方案聯(lián)合應(yīng)用被許多專家所關(guān)注[7]。

臨床治療乳腺癌惡性胸腔積液的關(guān)鍵在于控制胸腔積液，過去多采用胸腔注射藥物，無法將胸腔積液一次性放清，需要進(jìn)行多次胸腔穿刺，容易對肺組織造成損傷，導(dǎo)致氣胸，甚至嚴(yán)重的外源性感染，引起患者出現(xiàn)發(fā)熱等不適，增加其住院時(shí)間和費(fèi)用，且患者往往需要忍受較大的痛苦，治療依從性差，大大降低其療效[8]。順鉑為一類細(xì)胞周期非特異性藥物，能夠有效殺死腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)凋亡，同時(shí)能夠刺激胸膜纖維化和增殖，緩解胸腔積液癥狀[9]。恩度為血管生長抑制類藥物，有效抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移，阻斷細(xì)胞供氧以及營養(yǎng)供應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞以及新生血管的形成，從而從根源上抑制腫瘤轉(zhuǎn)移或增殖。有研究指出血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與惡性胸腔積液的形成有關(guān)，大部分腫瘤細(xì)胞的VEGF表達(dá)水平均明顯升高，有研究指出，抑制VEGF水平能夠減少胸腔積液的形成，說明了恩度自身抗VEGF機(jī)制能夠在抑制胸腔積液的過程中起到重要的作用。恩度為重組人內(nèi)皮抑制素，可以特異性作用于血管內(nèi)皮生長因子受體，有效阻斷受體以及下游分子磷酸化過程，其能夠有效阻斷α5β1整合蛋白的形成，阻斷金屬蛋白酶2、9、13活性，起到多重抑制作用，使得癌細(xì)胞凋亡加速，減少癌細(xì)胞的侵襲能力，血管系統(tǒng)得到重建而起到較好的抗腫瘤療效。

通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用順鉑以及恩度治療后觀察組的治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，治療后觀察組生活質(zhì)量的改善率亦明顯高于對照組，提示順鉑以及恩度聯(lián)合治療療效顯著，同時(shí)治療后觀察組的胸腔積液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相對于對照組顯著下降，患者的貧血得到了良好的控制，生活質(zhì)量顯著提高。在不良反應(yīng)中，2組患者主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、肝腎功變化以及惡心、嘔吐、胸悶、胸痛、疲乏、心律失常等不適，但均為輕度反應(yīng)，經(jīng)過對癥處理后癥狀可緩解。

綜上，對于惡性胸腔積液特別是大量惡性胸腔積液的患者，胸腔內(nèi)灌注順鉑序貫恩度是一種安全、可行的方法，能夠獲得較好的近期療效，值得臨床推廣。