王長(zhǎng)起

肺癌在近年來(lái)發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)[1]，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的肺癌治療指南推薦肺葉切除術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的首選術(shù)式，針對(duì)Ⅰ～Ⅱ期的早期非小細(xì)胞肺癌(non small-cell lung cancer,NSCLC)患者肺葉切除術(shù)治療已經(jīng)成為常規(guī)治療方法[2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡由于具有微創(chuàng)性，因此在胸外科疾病的治療中得到重視，但是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)(complete video-assisted thoracic surgery,c-VATS)由于對(duì)手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技巧要求較高，因此手術(shù)難度較大。我院對(duì)收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者采用單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，旨在探討單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月至2014年1月期間收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者68例，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌，術(shù)前CT提示腫塊直徑<5 cm，肺門(mén)區(qū)域無(wú)鈣化淋巴結(jié)，擬行肺單葉切除術(shù)及清掃最少3組以上肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)手術(shù)。患者年齡42～75歲，男性47例，女性21例；病變部位：左肺30例，右肺38例；腫塊直徑1.31～4.86 cm；病理類型：鱗癌23例，腺癌37例，其他8例；TNM分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期40例。將患者按照手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，其中37例行單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者為觀察組，31例行開(kāi)放肺葉切除術(shù)患者為對(duì)照組。2組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、肺功能預(yù)測(cè)值、病理類型、TNM分期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者給予開(kāi)放肺葉切除術(shù)治療，在氣管插管單肺通氣下行全麻，麻醉滿意后取健側(cè)臥位，在患側(cè)胸第5肋間做長(zhǎng)15～20 cm側(cè)切口，常規(guī)開(kāi)胸后直視下行肺葉切除術(shù)及肺門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍最少在3組以上，并且包括第7組淋巴結(jié)，術(shù)后常規(guī)留置引流管1根。

1.2.2 觀察組 患者給予單向式肺葉切除術(shù)治療，在氣管插管單肺通氣下行全麻，麻醉滿意后取健側(cè)臥位，在患側(cè)腋中線第7肋間或第8肋間位置做一1.5 cm的切口為胸腔鏡孔置入胸腔鏡觀察鏡頭，在腋前線與鎖骨中線第3肋間、第4肋間位置水平做一3～4 cm切口為主操作孔，在腋后線與肩胛下線位置做一第8或第9肋間做一1.5 cm的切口為副操作孔。在主操作孔與副操作孔中置入操作器械，操作術(shù)者先觀察肺部病變所在位置及有無(wú)粘連，病變?yōu)樯先~、中葉位置時(shí)從前到后的單方向推進(jìn)操作，病變?yōu)橄氯~位置時(shí)從下到上單方向進(jìn)行推進(jìn)操作，肺門(mén)位置以肺靜脈-支氣管-肺動(dòng)脈-肺裂的順序進(jìn)行操作，肺葉切除后常規(guī)行肺門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍最少在3組以上，并且包括第7組淋巴結(jié)，切除肺葉從主操作孔取出。術(shù)后常規(guī)留置引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流時(shí)間及引流量、住院時(shí)間、術(shù)后24 h時(shí)疼痛程度(VAS評(píng)分)、并發(fā)癥發(fā)生情況、圍術(shù)期死亡率，單向式肺葉切除術(shù)患者有無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)情況。

1.4 隨訪

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行隨訪，以門(mén)診隨訪為主，電話隨訪為輔，術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次行胸部及腹部CT及超聲檢查了解有無(wú)病灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，每間隔6個(gè)月行全身CT檢查，2年后改為半年隨訪一次，如復(fù)發(fā)患者則根據(jù)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行相關(guān)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效比較

觀察組患者無(wú)1例術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，2組均完成手術(shù)，未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡。觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸液量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分短于(低于)對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；淋巴結(jié)清掃組數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后發(fā)生1例心律失常，1例余肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率5.41%；對(duì)照組發(fā)生9例不良反應(yīng)，其中心律失常2例，余肺不張3例，肺部感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率29.03%。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.94，P<0.05)。

表2 2組患者近期療效比較

2.3 2組患者術(shù)后隨訪結(jié)果

截止隨訪結(jié)束時(shí)間，對(duì)照組共失訪6例，觀察組失訪5例，失訪率分別為19.36%、13.51%，對(duì)照組隨訪時(shí)間31.28個(gè)月，觀察隨訪時(shí)間32.84個(gè)月。對(duì)照組術(shù)后1年生存率、3年生存率分別為96.77%(30/31)、83.87%(26/31)，觀察組術(shù)后1年生存率、3年生存率分別為100.00%(37/37)、86.49%(32/37)。2組失訪率、隨訪時(shí)間、1年生存率、3年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展和人口吸煙率的居高不下，肺癌也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌的治療以外科手術(shù)為首選方法[2]，輔助化療及放療等綜合措施，其術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)：肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)縱膈淋巴結(jié)清掃。

電視胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌具有微創(chuàng)性，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺部疾病的療效已經(jīng)較為肯定，但是其對(duì)設(shè)備要求較高，而且技術(shù)難度較高[3]，首先是因?yàn)槿厍荤R肺葉切除術(shù)需要在三維視野和二維視野之間進(jìn)行切換，因此手術(shù)難度較大；其次在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)切口位置也較為局限，所以臨床應(yīng)用較難大范圍推廣。我院在采取全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌時(shí)發(fā)現(xiàn)采用單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)無(wú)論在手術(shù)流程還是切口設(shè)計(jì)上均能克服全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的不足，而且比較傳統(tǒng)的開(kāi)放肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷性更小，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間及減少了術(shù)中出血量，更為有利于術(shù)后早期切口的愈合[4-7]。從切口來(lái)看單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)選取2個(gè)操作孔和1個(gè)視頭孔，操作孔在人體中線周圍一高一低、一前一后，其中主操作孔在肺門(mén)前方更利于手術(shù)操作，術(shù)中操作時(shí)也可呼吸配合保障了操作區(qū)域的大范圍覆蓋。從操作流程來(lái)看切除上葉、中葉時(shí)從前到后的方向推進(jìn)，下葉切除時(shí)從上到下推進(jìn)，體現(xiàn)了單向式的概念，手術(shù)中從肺靜脈開(kāi)始進(jìn)行逐漸推進(jìn)游離切除病變組織，先切除表淺組織后切除深部組織，使得深部組織得到充分暴露，肺裂最后進(jìn)行處理，因此手術(shù)難度明顯降低[8-9]。

筆者體會(huì)到單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)初學(xué)者更容易掌握操作技巧，為單點(diǎn)操作，因此相對(duì)規(guī)避了有效腔鏡操作孔對(duì)移動(dòng)限制的劣勢(shì)，不進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，因此即使存在肺裂發(fā)育不全也不影響手術(shù)。但是同樣的由于操作孔的限制如存在大范圍的粘連則操作器械無(wú)法進(jìn)行會(huì)師因此并不適用此術(shù)式[10]，肺門(mén)操作時(shí)務(wù)必要對(duì)解剖層次清楚，在離斷血管和支氣管時(shí)要讓其恢復(fù)到生理位置后進(jìn)行辨認(rèn)無(wú)誤方能進(jìn)行離斷，對(duì)淋巴結(jié)的清掃務(wù)必徹底，不要直接鉗夾淋巴結(jié)以防止發(fā)生破裂引起腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散種植[11-12]。單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效臨床報(bào)道資料顯示與開(kāi)放手術(shù)療效相當(dāng)[13-15]，但是比較開(kāi)放手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量，對(duì)患者遠(yuǎn)期療效認(rèn)為也能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜А１疚难芯拷Y(jié)果顯示單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的觀察組手術(shù)長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃組、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸液量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分短于(低于)開(kāi)放肺葉切除術(shù)治療的對(duì)照組，顯示了單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的微創(chuàng)性，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率觀察組僅為5.41%，對(duì)照組高達(dá)29.03%，肺炎等并發(fā)癥在對(duì)照組中較為多見(jiàn)，可能與開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷性較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)組織暴露時(shí)間較長(zhǎng)等原因有關(guān)；術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后1年生存率、3年生存率分別為96.77%、83.87%，觀察組術(shù)后1年生存率、3年生存率分別為100.00%、86.49%，表明遠(yuǎn)期的療效也較為滿意。但是由于本研究為小樣本研究，而且對(duì)患者手術(shù)前后輔助放療、化療等因素未進(jìn)行考慮，以上因素對(duì)遠(yuǎn)期生存率的影響是否影響到本研究中患者遠(yuǎn)期生存率，尚無(wú)直接證據(jù)，需要在后期研究中對(duì)以上因素進(jìn)行考慮的前提下進(jìn)一步研究。

綜上所述，單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌是可行的，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，能達(dá)到與開(kāi)放肺葉切除術(shù)同樣的淋巴結(jié)清掃范圍，遠(yuǎn)期療效與開(kāi)放肺葉切除術(shù)相當(dāng)，但需要大樣本和考慮化療、放療等因素下進(jìn)一步研究證實(shí)。