李洪水 廖麗娟

近年來，空氣污染及吸煙等因素導(dǎo)致肺部惡性腫瘤等肺部疾病的發(fā)病率不斷上升。放療是中晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)治療的主要手段。調(diào)強放射性治療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)能夠通過改變射線照射強度，提高腫瘤區(qū)域劑量均勻性，降低周邊組織損傷。目前，IMRT已成為一種較理想的NSCLC放療方法，但靶區(qū)射線對組織的損傷性是無法避免的[1]。隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，血清腫瘤標(biāo)志物的檢測已成為腫瘤發(fā)展監(jiān)測及療效評估的重要指標(biāo)[2]。相比常規(guī)放療方式，IMRT放療在腫瘤組織定位及射線強度均勻性上具有一定優(yōu)勢，但是其對患者肺功能的變化及腫瘤標(biāo)志物的影響也應(yīng)進(jìn)行全面的比較分析。本研究觀察比較了60例中晚期NSCLC患者常規(guī)放療及IMRT放療后肺功能及腫瘤標(biāo)志物變化，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年1月至2016年12月于本院接受住院放療治療的NSCLC患者60例，男女不限。入組患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、病理檢查確診為NSCLC；患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，預(yù)期生存期超過3個月；患者之前未采取任何手術(shù)方式治療。排除存在合并腫瘤，嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎等器官功能障礙的患者；及其妊娠或哺乳期患者。本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會審核，且所有入組患者均簽訂知情同意書。

依據(jù)隨機分組原則，將符合要求的60例患者分為2組。采用調(diào)強放射治療(IMRT)患者作為觀察組，包括男性14例，女性16例，年齡45～78歲，平均年齡(61.3±4.7)歲；Ⅲ期患者17例，Ⅳ期患者13例。同期，對照組30例患者采用常規(guī)放射治療，包括男性19例，女性11例，年齡(62.7±5.1)歲；Ⅲ期患者20例，Ⅳ期患者10例。2組患者的基本資料均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 治療方法

2組患者均保持仰臥體位，雙臂交叉置于頭頂，對頭部、頸部、肩部或體部行塑膜固定后，以層厚3～5 mm進(jìn)行CT增強掃描模擬定位，其掃描范圍從下頜骨至肝臟下緣。掃描后圖像傳輸至Precise Plan計劃系統(tǒng)，對觀察組患者腫瘤靶區(qū)及危及器官進(jìn)行勾畫。肺內(nèi)原發(fā)病灶大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)及CT短徑大于1 cm的淋巴結(jié)被勾畫出后，以GTV的勾畫線作為基線向肺部外放6～8 mm，同時向受侵淋巴結(jié)外放5～6 mm，勾畫臨床靶區(qū)體積(clinical target volume，CTV)。以CTV的勾畫線作為基線繼續(xù)向外放5～8 mm勾畫出計劃靶區(qū)體積(planning target volume，PTV)，同時對正常組織進(jìn)行勾畫。觀察組以400 cGy/min的劑量，6MV的X射線對勾畫靶區(qū)進(jìn)行照射。對照組在CT掃描定位后，行前后兩野對穿照射。

1.3 腫瘤標(biāo)志物檢測

所有入組患者于放療前和放療結(jié)束1月后，采集空腹靜脈血3 mL，并置于無菌無抗凝管中，室溫靜置30 min后，1 500 r·min-1離心10 min，分離血清。采用電化學(xué)發(fā)光免疫方法對血清中CEA及CYFRA21-1進(jìn)行檢測。采用放射免疫法對SCC及CA199進(jìn)行檢測。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

本研究采用短期隨訪對患者放療后的療效進(jìn)行評估，主要包括放療前后肺功能檢測及腫瘤標(biāo)志物檢測。其中，肺功能測試采用肺功能檢測儀(Master ScreenPET，德國JAEGER公司)測試患者呼氣峰流速(PEF)、肺活量(VC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)及最大呼氣中段流速(MMEF)。采用一口氣彌散法，通過測定痰彌散量(DLCOc-SB)及肺泡容積的一氧化碳彌散量(DLCOs/VA)評價患者肺彌散功能；采用脈沖震蕩法，通過測定呼吸總阻抗(Zrs)、周邊阻力(Rp)、中心阻力(Rc)、5 Hz總氣道阻力(R5)及20 Hz總氣道阻力(R20)評價患者肺通氣阻抗。腫瘤標(biāo)志物的參考正常范圍為：CA199<35 U/ml、CEA<5 ng/ml、CYFRA21-1<3.3 ng/ml、SCC<1.5 ng/ml。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺功能變化比較

2組患者在放療1個月后，肺通氣功能改善均不明顯(P>0.05)。常規(guī)放療1個月后，僅肺彌散指標(biāo)DLLCOcSB和DLCOsSB/VA指標(biāo)較治療前明顯降低(P=0.037)，且降低程度顯著低于IMRT放療觀察組。IMRT放療1個月后，患者肺彌散功能DLCOc-SB指標(biāo)下降不明顯，DLCOs/VA相比治療前顯著降低(P<0.05)。然而，肺通氣阻抗較治療前均明顯改善，Zrs、Rp、Rc及R20相比對照組改善更明顯(P<0.05)，見表2。

2.2 2組患者放療前后腫瘤標(biāo)志物水平變化

治療前后2組患者腫瘤標(biāo)志物檢測顯示，4種腫瘤標(biāo)志物水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后CA199、CEA、SCC的水平顯著低于對照組(P<0.05)。其中觀察組CA199、CYFRA21-1及對照組CA199在放療1個月后，均恢復(fù)到正常水平，見表3。

3 討論

放射性治療被認(rèn)為是NSCLC中晚期的重要治療方式之一，約60%的患者需要進(jìn)行放療[1]。然而電離輻射對敏感的肺組織及周邊組織將造成不可逆轉(zhuǎn)的放射性肺損傷。已有研究表明，常規(guī)放療定位簡單，不能準(zhǔn)確評估多個部位的受照劑量，從而對周邊的正常組織造成損傷[3]。腫瘤照射劑量與患者無進(jìn)展生存期呈顯著相關(guān)，而增量照射同樣增加了腫瘤周邊正常組織的受照，加大了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率[4]。IMRT是胸部惡性腫瘤放療的理想方式，能夠保證腫瘤靶區(qū)內(nèi)外合理的劑量分布，使射線集中分布在勾畫的腫瘤靶區(qū)內(nèi)[3-4]。Christian等[5]證實了IMRT能夠降低腫瘤周邊組織的照射劑量，實現(xiàn)了腫瘤靶區(qū)的同步加量及劑量適形性。盡管IMRT能夠相對減少射線照射劑量，但本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)放療和IMRT放療在短期隨訪時，患者肺通氣功能改善并不顯著，肺彌散功能指標(biāo)明顯降低。這表明任何一種放療方式產(chǎn)生的電離輻射都會使得肺泡毛細(xì)血管膜變形增厚，使氣體擴散速率降低，造成患者肺彌散功能障礙[6]。值得注意的是，IMRT放療后，患者肺通氣阻抗指標(biāo)明顯改善，尤其是Zrs、Rp、Rc及R20，其改善程度明顯優(yōu)于對照組。這表明IMRT放療療效高于常規(guī)放療，腫瘤體積的縮小解除了對支氣管的壓迫，使得肺通氣阻抗降低。

表2 2組患者肺功能指標(biāo)變化

注：*為同組治療前后比較，P<0.05；#為與對照組治療后比較，P<0.05。

表3 2組患者放療前后腫瘤標(biāo)志物檢測比較

注：*為同組治療前后比較，P<0.05；#為與對照組治療后比較，P<0.05。

隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，腫瘤標(biāo)志物的檢測已經(jīng)越來越成熟地應(yīng)用到臨床診斷中。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物水平降低時，腫瘤負(fù)荷水平減少[2]。CEA是最早用于肺癌檢測的腫瘤標(biāo)志物之一，是肺癌腦轉(zhuǎn)移的獨立危險因素和肺癌獨立預(yù)后因素[7-8]。CYFRA21-1在肺癌患者中的檢出陽性率達(dá)到60%以上，明顯高于肺良性患者，其也是肺癌腦轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，并且CYFRA21-1的表達(dá)水平與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少呈顯著正相關(guān)，是應(yīng)用價值非常高的腫瘤標(biāo)志物之一[7,9]。CA199與腺癌的發(fā)生有密切關(guān)系，現(xiàn)主要在胰腺、膽道、乳腺、子宮及肺癌等惡性腫瘤中水平顯著上升[10]。SCC主要用于鱗狀上皮腫瘤的監(jiān)測，在肺鱗癌患者中的表達(dá)量較高[11]。本研究中，CEA、CYFRA21-1及CA199在2組患者放療后表達(dá)水平均明顯下降。但由于本研究患者病例較少，未來需要大樣本量對本研究的結(jié)果進(jìn)行驗證。

綜上所述，IMRT放療在短期內(nèi)對肺通氣功能影響甚微，盡管對肺部周邊組織也有一定損傷且肺彌散功能降低，但明顯改善了肺通氣阻抗。此外，從腫瘤標(biāo)志物檢測角度，IMRT放療優(yōu)于常規(guī)放療，值得臨床推廣應(yīng)用。