郭建莊 秦 勇

胸腺瘤是胸腺上皮細胞腫瘤，是前縱膈最常見的原發(fā)性腫瘤，約占前縱膈腫瘤的40%～60%[1-2]。臨床研究表明胸腺瘤與重癥肌無力癥密切相關(guān)，近60%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力癥[3-4]。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢且生活質(zhì)量差[5]。近年來，由于胸腔鏡與攝像技術(shù)的發(fā)展，在胸外科領(lǐng)域胸腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用，且已成為成熟的胸外科技術(shù)；其術(shù)中創(chuàng)傷小，有效降低患者手術(shù)痛苦，恢復(fù)快且療效顯著[6]。因而本文對2003年3月至2016年3月在我院接受傳統(tǒng)開胸切除術(shù)或微創(chuàng)胸腔鏡切除術(shù)的78例胸腺瘤作一回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇自2003年3月至2016年3月期間在我院接受微創(chuàng)切除術(shù)或開胸切除術(shù)治療的78例胸腺瘤患者作回顧性研究，術(shù)前均行影像學檢查，符合胸腺瘤診斷標準[7]。其中男性43例，女性35例，年齡20～63歲，平均年齡(42.37±19.67)歲。病程1～60個月，平均(20.71±6.77)個月，腫瘤直徑2.5～6.5 cm，平均直徑(4.17±1.93)cm。單純胸腺瘤56例，合并重癥肌無力22例，Ⅰ期48例，Ⅱ期30例。采用微創(chuàng)切除術(shù)治療為觀察組(n=42)；采用開胸切除術(shù)治療為對照組(n=36)，兩組患者一般資料相比，P>0.05，見表1。

1.2 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前均行胸部CT掃描，確定腫瘤位置及胸部粘連情況，監(jiān)控患者的身體狀況。待患者臨床癥狀穩(wěn)定且符合手術(shù)條件時安排手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

對照組(開胸切除術(shù))：取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。全麻下單腔或雙腔氣管插管，頸內(nèi)靜脈置管，雙肺、健側(cè)單肺或間斷單肺通氣。胸骨正中線取切口，上至胸骨切跡下至劍突水平。正中劈開胸骨，直視下完整切除腫瘤。將標本冷凍保存以備病理檢查。

觀察組(微創(chuàng)切除術(shù))：取左側(cè)45 臥位，右側(cè)上肢抬高，呈折刀位。全麻雙腔氣管插管，右側(cè)單肺通氣，頸內(nèi)靜脈置管。常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)腋后線第七肋間取1～1.5 cm切口作觀測孔下胸腔鏡，腋中線第3、5肋間取1～1.5 cm切口作操作孔。胸腔鏡下觀察腫瘤的位置、大小、胸內(nèi)組織器官與腫瘤的位置距離，之后確定手術(shù)切除方案。采用電凝分離鉤輔助，超聲刀切除，完成腫瘤切除。將標本冷凍保存以備病理檢查。

1.4 術(shù)后治療

兩組患者術(shù)后均行放療輔助治療，同時給予抗感染治療。

1.5 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后住院時間、胸液引流時間、胸液引流量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后轉(zhuǎn)移及預(yù)后恢復(fù)：隨訪12～72個月的存活率。

1.6 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、胸液引流時間均明顯短于對照組(P<0.05)；同時觀察組的術(shù)中出血量和引流量均顯著少于對照組(P<0.05),見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，剩余41例均無并發(fā)癥發(fā)生；對照組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，2例肺部感染，且1例肌無力癥術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)移及隨訪情況

觀察組和對照組隨訪12～72個月，觀察組平均隨訪(35.41±12.11)個月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移1例，死亡0例；對照組平均隨訪(37.28±15.19)個月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移2例，死亡1例。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對比

3 討論

胸腺瘤是起源于胸腺上皮細胞腫瘤，屬于前縱膈惡性腫瘤。根據(jù)病理分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；目前手術(shù)治療是治療胸腺瘤的首選，輔助放療和化療[8-9]。但對于晚期(Ⅲ、Ⅳ)手術(shù)療效并不理想。因此對于胸腺瘤應(yīng)盡早治療，同時胸腺瘤合并重癥肌無力癥的幾率較大，手術(shù)方式的選擇，影響患者肌無力癥狀的緩解恢復(fù)[10-11]。胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用，但有學者人認為胸腔鏡切除術(shù)適應(yīng)于腫瘤直徑≤5 cm的患者，同時也有研究者提出腫瘤直徑不能做為胸腔鏡手術(shù)的選擇依據(jù)[12]，所以本研究回顧性分析2003年3月至2016年3月在我院接受傳統(tǒng)開胸切除術(shù)或微創(chuàng)胸腔鏡切除術(shù)的78例胸腺瘤的臨床療效。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、胸液引流時間均明顯短于對照組(P<0.05)；同時觀察組的術(shù)中出血量和引流量均顯著少于對照組(P<0.05)。提示胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)的恢復(fù)快，創(chuàng)傷小；較短的手術(shù)時間降低患者治療痛苦。李宏偉等[13]在電視胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的研究中也得到相同結(jié)論。

胸腺瘤合并重癥肌無力癥加大了手術(shù)難度，傳統(tǒng)開胸組很有可能損傷合并重癥肌無力癥患者的膈神經(jīng)，不利于患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，剩余41例均無并發(fā)癥發(fā)生；對照組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，2例肺部感染，且1例肌無力癥術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。提示胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對胸腺瘤及合并重癥肌無力癥的療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。齊瑞等[14]對比胸腔鏡與開胸手術(shù)治療重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床觀察結(jié)果也支持這一觀點。

有學者提出是否采用胸腔鏡治療胸腺瘤的決定性因素，應(yīng)該為腫瘤的侵襲性。本研究結(jié)果顯示，隨訪12～72個月，觀察組平均隨訪(35.41±12.11)個月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移1例，死亡0例；對照組平均隨訪(37.28±15.19)個月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移2例，死亡1例。觀察組的遠期療效優(yōu)于對照組。但對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的預(yù)防或解決辦法，我認為可通過術(shù)前活檢確認病理之后，設(shè)計適合患者的手術(shù)方案。

總之，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺瘤的療效顯著，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，生存率高，值得臨床推廣。