張 穎 趙麗波 周維國 韓 磊 宋春青 陸漢紅

癌癥是1種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病。有數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤已經(jīng)成為我國居民死亡原因的首位，其中發(fā)病第1位的肺癌每年新發(fā)病例估計約60萬[1]，癌癥的發(fā)病率和死亡率呈逐年升高趨勢[2]，已成為嚴(yán)峻的公眾健康問題。由于惡性腫瘤預(yù)后較差，患者一旦確診，極易產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒，一項Meta分析研究表明，在我國，癌癥患者出現(xiàn)不同程度的抑郁非常普遍，可達到54.90%[3]。我們前期的研究表明認(rèn)知行為療法(CBT)能在一定程度上緩解癌癥患者抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量[4]，但同時也觀察到有部分患者的治療效果不佳，本研究試圖分析相關(guān)的影響因素，為臨床治療提供指導(dǎo)性幫助。

1 資料與方法

選取2014年5月至2016年5月我院腫瘤科住院的晚期非小細(xì)胞肺癌化療患者。

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性支氣管肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；病理診斷確診為非小細(xì)胞肺癌；分期ⅢB～Ⅳ期；接受化療；患者已知悉病情且自愿配合；小學(xué)及以上文化程度；年齡≥18歲；既往無精神病史且意識清楚;ECOG：0～2分；預(yù)計生存期>3個月；HAMD評分≥17分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重視聽障礙；1周內(nèi)服用精神類藥物；既往有精神疾?。挥H屬要求對患者病情保密者；生存期<3個月；Beck自殺意念量表中文版[5]評估患者有自殺意圖者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加劇需緊急處理；②由于病情需要暫?；熁蜻B續(xù)化療未滿2個周期；③由于各種原因未能完成認(rèn)知行為干預(yù)或資料填寫不完整。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

①結(jié)合國內(nèi)多項相關(guān)研究[6-9]，自編一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭年收入、有無精神信仰、文化程度、付費方式、病程、病理類型、ECOG評分、疼痛程度。②漢密爾頓抑郁量表HAMD(17項 ):HAMD 總分>24 分為嚴(yán)重抑郁,≥17 分為輕-中度抑郁。③漢密爾頓焦慮量表HAMA≥14分為存在焦慮； <14分為沒有焦慮。④視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale,VAS)：VAS 采用10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛(0)”和“想象中劇烈疼痛(10)”。 0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3 研究方法

所有入組患者在開始治療前3天給予問卷調(diào)查，共4部分，包括一般資料調(diào)查、VAS調(diào)查、HAMA和HAMD評分并記錄，其中HAMA及HAMD量表由2名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師進行評定，所有患者接受CBT及常規(guī)化療。治療6周后再次評定HAMD。所有患者均給予必要的對癥支持治療。

1.3.1 認(rèn)知行為療法(CBT) CBT干預(yù)執(zhí)行者：由一名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生在一名精神科醫(yī)生指導(dǎo)下進行，每周90 min，連續(xù)6周。具體內(nèi)容包括：①了解患者的認(rèn)知狀態(tài)，建立治療聯(lián)盟。②重建認(rèn)知：通過認(rèn)識自動思維，列舉認(rèn)知歪曲，改變極端信念或原則，積極的自我對話，消除歪曲或錯誤的思維，協(xié)助患者重建認(rèn)知。③行為鍛煉：包括放松訓(xùn)練，改變活動模式，降低非適應(yīng)性應(yīng)對方式，建立健康合理的行為方式。④個體化心理治療：根據(jù)不同患者焦慮抑郁情況進行個體交談，幫助患者認(rèn)識問題。⑤社會支持：指導(dǎo)家屬給予患者情感及生活上的支持和理解 。

1.3.2 化療方案 根據(jù)NCCN指南選取常規(guī)化療方案，肺鱗癌一線化療予吉西他濱+順鉑方案，肺腺癌一線化療給予培美曲塞+順鉑方案，二線化療方案有紫杉醇、多西他賽等。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

治療6個周期后評價療效。采用HAMD量表評定患者抑郁程度，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重。抑郁治療療效標(biāo)準(zhǔn)按HAMD 評分的減分率判斷,減分≥75 %為痊愈,減分50 %～75 %為顯著進步,減分25 %～50 %為進步,減分<25 %為無效。痊愈、顯著進步、進步三者相加為有效。減分率=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100。

1.5 變量賦值(表1)

表1 可能影響療效的相關(guān)因素及變量賦值

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料對比采用配對t檢驗，單因素分析采用卡方檢驗。多因素分析用Logistic回歸分析。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后抑郁狀態(tài)比較

患者治療后HAMD評分為(15.86±3.66)，較治療前(19.62±2.1)下降，P<0.01，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 單因素分析

入選患者120例，其中經(jīng)治療后抑郁狀態(tài)得到緩解的有效組有37例，無效組有83例，有效率達30.8%。其中文化程度、家庭年收入、病程、信仰、付費方式、疼痛程度、是否伴有焦慮狀態(tài)與治療效果之間存在相關(guān)性。

2.3 多因素Logistic回歸分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，以P<0.2為入選標(biāo)準(zhǔn)，將入選的影響因素行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示疼痛程度、是否伴有焦慮狀態(tài)、精神信仰及家庭年收入對治療效果存在顯著影響，見表2。

表2 多因素logstic回歸分析

3 討論

多項研究表明，心理干預(yù)能夠減輕癌癥患者的抑郁癥狀[10]，澳大利亞國家乳腺癌中心(NBCC)以及國家癌癥控制中心(NCCI)更將CBT等心理干預(yù)措施推薦用于癌癥患者的抑郁和焦慮等負(fù)性心理情緒[11]。但也有研究顯示心理干預(yù)的效果不佳[12]，納入了多種類型的腫瘤患者及臨床診斷及療效的標(biāo)準(zhǔn)差異可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的原因之一[13]。因此有作者指出，缺乏證據(jù)表明心理干預(yù)有效并不意味著心理干預(yù)無效，因為也可能存在研究方法的缺陷[14]。

本研究為了消除因腫瘤異質(zhì)性帶來的影響，將研究對象設(shè)定為晚期非小細(xì)胞肺癌化療患者，結(jié)果表明CBT治療后患者的抑郁癥狀得到緩解，這一結(jié)論與我們的前期研究結(jié)果相一致[4]。有研究表明，病程、疼痛、住院次數(shù)等因素和肺癌患者的抑郁狀況密切相關(guān)[8,9,15]，因此我們通過自制量表將此類因素納入本研究中，分析其是否也同時對治療的效果產(chǎn)生影響。結(jié)果顯示疼痛程度、伴有焦慮、精神信仰及家庭年收入對CBT的治療效果的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)疼痛程度重的患者治療效果差，提示對于癌痛患者，積極使用藥物改善患者的疼痛癥狀不但能減輕患者的痛苦，同時也能間接改善CBT對患者抑郁的治療效果。有研究表明，在癌癥患者中肺癌患者有較高的抑郁合并焦慮表現(xiàn)[16]，即焦慮抑郁共病。與單純的焦慮或抑郁相比，焦慮抑郁共病患者的臨床癥狀重，對藥物的治療效果差，CBT對此類患者療效欠佳[17]。同樣在本研究中，Logistic回歸分析結(jié)果顯示伴隨焦慮癥狀越重的抑郁患者對CBT的治療效果越差，因此對于焦慮抑郁共病的患者可考慮聯(lián)合藥物治療。信仰是人類特有的精神現(xiàn)象，有研究顯示精神信仰一方面可以幫助患者適應(yīng)疾病，維護心理健康并克服腫瘤治療帶來的不適，但另一方面也導(dǎo)致患者消極對待自己的疾病和生活，對所患疾病產(chǎn)生宿命感[18]，在本研究中有精神信仰的抑郁患者對CBT的療效產(chǎn)生積極效果，這說明正確引導(dǎo)患者的精神信仰能夠在患者的抑郁治療中發(fā)揮正面意義。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟收入會顯著影響癌癥患者的生活質(zhì)量，經(jīng)濟收入低的癌癥人群其抑郁程度及發(fā)病率顯著升高[19]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟收入會影響癌癥抑郁患者對CBT的治療效果，經(jīng)濟收入越低，治療效果越差，這表明經(jīng)濟收入不但會影響癌癥患者抑郁的發(fā)生發(fā)展，也同時影響了抑郁的治療。

盡管本研究表明疼痛、焦慮、精神信仰及家庭收入會影響CBT對晚期非小細(xì)胞肺癌患者抑郁的治療，但是否存在其他未列入的影響因素尚待更多的相關(guān)研究，由于社會支持能夠降低癌癥患者的抑郁發(fā)生率及緩解癌癥患者的抑郁程度已經(jīng)得到多項研究證實[20-21]，故在本研究中未再納入。此外，由于研究自身的局限，治療周期及干預(yù)的類型是否對治療造成影響則未納入研究范圍。同時研究本身可能存在樣本選擇偏倚，而心理干預(yù)的多樣化及采用的標(biāo)準(zhǔn)不一又使得同類研究之間的比較變得困難，因此研究結(jié)果尚需要更多的同類研究進一步證實，以便在臨床實踐中給此類患者提供更加精準(zhǔn)和個體化的心理治療。