張 勇 賈業(yè)貴

食管癌是1種常見的發(fā)生食管粘膜上皮的消化道惡性腫瘤，其發(fā)生率僅次于胃癌[1]。食管癌主要分為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌兩種病理類型，其中鱗癌占到了全部食管癌的90%，腺癌主要發(fā)生在西方國家，并且絕大多數(shù)的腺癌是由Barrett食管的不典型增生衍生而來[2]，食管腺癌的5年生存率僅能達(dá)到13%～15%，是1種高度惡性的腫瘤[3]。傳統(tǒng)的食管切除術(shù)是治療食管惡性腫瘤的首選方法，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)治療方法如內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、光動力療法(photodynamic therapy,PDT)等，因為其術(shù)后并發(fā)癥較少，不失為1種對早期食管粘膜或粘膜下癌癥的治療方法[4]。本文就EMR和食管切除術(shù)在治療食管粘膜內(nèi)腺癌上的手術(shù)效果及安全性上做了比較，為治療早期粘膜腺癌提供手術(shù)方式上的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

內(nèi)鏡下食管粘膜切除術(shù)采用Olympus電子內(nèi)鏡和ERBE ICC350電切電凝儀器進(jìn)行手術(shù)，麻醉方式為全身麻醉，在粘膜切除前首先用碘液標(biāo)記切除位置，從病灶上緣向病灶注射腎上腺素鹽水10 ml，使粘膜與肌層分離。采用TADA內(nèi)鏡粘膜切除法，一側(cè)插入圈套器并打開放在病灶上，另一側(cè)插入異物鉗并張開放在病灶中央，按吸引器使異物鉗被動鉗起粘膜，收緊圈套器接通高頻電切除粘膜，切除完后再碘染一次確保切除完全。

食管切除術(shù)采用傳統(tǒng)開放三切口食管癌切除術(shù)，麻醉方式為全身麻醉，囑患者取左側(cè)臥位，右胸后外側(cè)切口行食管游離及縱隔淋巴結(jié)清掃，于上腹正中位開腹裁剪管狀胃，將管狀胃上提與食管進(jìn)行吻合，留置引流管和營養(yǎng)管。

1.3 結(jié)果指標(biāo)

記錄患者的疾病相關(guān)資料(如腫瘤浸潤深度、Barrett食管長度、住院時間等)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(如手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后并發(fā)癥)。所有患者在進(jìn)行完手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行隨訪，隨訪時間為手術(shù)后3個月、6個月和1年，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)為在不同隨訪時期采用歐洲癌癥研究與治療組織編制的癌癥患者標(biāo)準(zhǔn)量表(EORTC QLQ-C30)漢化版測定的患者生活質(zhì)量，各項原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換成0～100，單項條目得分越高表明功能狀態(tài)越好[5]。其中采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的患者，在每次隨訪期間應(yīng)定期來院進(jìn)行重復(fù)性的內(nèi)鏡下活檢組織病理學(xué)檢測，若無結(jié)節(jié)或不典型增生的發(fā)生則證明切除效果良好。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。其中計量資料采用的形式描述，組間差異性比較根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比的形式描述，組間差異性比較采用χ2檢驗，并采用重復(fù)測量的方差分析探索不同手術(shù)方法對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，假設(shè)檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病相關(guān)資料比較

本次研究中兩組患者的腫瘤浸潤深度以高度不典型增生為主，共有41例，占62.1%，無侵犯食管肌層的發(fā)生，腫瘤細(xì)胞的分化程度以高分化癌為主，占68.2%，平均住院時間為(26.8±12.5)天，其中病理檢測發(fā)現(xiàn)有21例(31.8%)患者Barrett食管長度超過了3 cm，使用內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)的患者有2例在隨訪期間又發(fā)現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，故進(jìn)行了食管切除術(shù)防止疾病進(jìn)一步擴(kuò)散。兩組患者在腫瘤浸潤深度、腫瘤細(xì)胞分化程度、Barrett食管長度占比和術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)方面無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但內(nèi)鏡粘膜切除組住院時間短于2周的患者比例更高(表1)。

表1 兩組患者相關(guān)資料比較(例，%)

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者的平均手術(shù)時間為(124.8±57.1)min，術(shù)中出血量平均為(135.0±74.4)ml，共有12例患者在術(shù)后住院期間出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中內(nèi)鏡粘膜切除組患者有3例，均為創(chuàng)面小動脈出血，食管切除術(shù)組有9例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括4例肺炎、2例胃腸道出血、2例傷口感染和1例乳糜胸。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)生方面(χ2=5.164,P=0.023)存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

利用QLQ-C30量表分別對兩組患者在術(shù)后3個不同時期的5個功能維度，具體包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會功能進(jìn)行了評分，最后得出總體狀況評分。內(nèi)鏡粘膜切除組患者在術(shù)后3個月、6個月和1年的總體狀況得分分別為(70.6±14.6)、(71.1±19.3)和(69.6±11.6)分，而食管切除術(shù)組患者不同時期的總體狀況得分分別為(69.5±12.3)、(72.0±17.6)和(72.5±11.6)分。重復(fù)測量的方差分析結(jié)果顯示，不同手術(shù)方式和術(shù)后不同時期對患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能和總體狀況得分均無明顯影響(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較分析

3 討論

原發(fā)性食管腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于食管鱗癌，但近年來呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。食管腺癌的組織來源主要包括食管固有腺體、異位于食管的胃黏膜、食管粘膜上皮及食管腺管的基底細(xì)胞以及Barrett食管[6]，而食管末端的腺癌基于均來源于Barrett食管，其可通過腸化生-異型增生-腫瘤的順序?qū)е率彻芟侔┑陌l(fā)生，Barrett食管目前的病因雖未明確，但它確實導(dǎo)致食管腺癌的最危險的因素之一[7]。本研究中也有近三分之一的腺癌患者存在較長區(qū)域的Barrett食管，盡管沒有對其與腺癌的發(fā)生做相關(guān)性分析，但也因引起病理醫(yī)師們的重視。臨床上對食管癌的主要治療方法還是采取手術(shù)治療為主，食管癌切除術(shù)復(fù)雜且多樣，涉及胸腔、腹腔甚至是頸部手術(shù)，故術(shù)后病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)傷口大且出血量較多，可能會對患者造成一定程度的損傷，影響患者生存質(zhì)量的恢復(fù)[9]。盧偉等[10]研究認(rèn)為食管癌切除術(shù)后患者最易發(fā)生呼吸系統(tǒng)方面的并發(fā)癥，并且手術(shù)時間是影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。Bustamante FAC等[11]的一項薈萃分析同樣指出傳統(tǒng)手術(shù)治療會提高患者因手術(shù)所造成的并發(fā)癥發(fā)生和死亡率，但卻可以有效提升患者3年乃至5年的生存期。本研究中采用食管切除術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)和種類均明顯多于內(nèi)鏡切除術(shù)的患者，并且住院時間也有明顯的增長，盡管本研究沒有繼續(xù)對患者術(shù)后在住院時間的主觀感受進(jìn)行評價，但傷口感染及乳糜胸的發(fā)生說明了食管切除術(shù)的主要缺點就在于因手術(shù)給患者帶來的不良影響。

內(nèi)鏡切除術(shù)可以用來診斷和治療食管粘膜內(nèi)腺癌，因為其具有活檢組織的能力，所以還可以用來作為長期監(jiān)測食管癌進(jìn)展情況的主要工具，利用內(nèi)鏡切除食管腺癌的成功率大致為57%～96%[12]。內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)在治療的有效率、出血量、手術(shù)時間和并發(fā)癥情況上均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可以減少對臟器的損害，安全可靠[13]。本研究中內(nèi)鏡切除術(shù)組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量也較食管切除術(shù)組患者少，而且患者住院時間也明顯縮短，盡管有2例患者因術(shù)后復(fù)發(fā)重新采取了食管切除術(shù)，但是就疾病的長期復(fù)發(fā)率來看，內(nèi)鏡切除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)并沒有明顯的差異[14]。內(nèi)鏡切除術(shù)患者的手術(shù)并發(fā)癥主要為創(chuàng)面出血，因食管腔狹小和顯示影像放大的緣故，顯得出血很多，實際出血量卻不多，在出血區(qū)注射腎上腺素或灼凝出血點即可[15]，對患者的生活質(zhì)量和住院時間并不會造成嚴(yán)重影響。

考慮到患者食管癌術(shù)后的生存時間較長，本研究在術(shù)后隨訪的1年采用EORTC QLQ-C30漢化版量表對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行了分析，盡管有研究認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)就遠(yuǎn)期生存概率較內(nèi)鏡切除術(shù)存在明顯優(yōu)勢，但兩者在患者短期的生活質(zhì)量上未表現(xiàn)出明顯差異性。但針對與早期食管癌患者，手術(shù)治療較其他治療方法對改善患者的生存質(zhì)量更為優(yōu)異[16]，并且鏡下治療食管癌對患者的一般健康狀況、睡眠和軀體功能均有明顯改善[17]，疾病本身的位置及病理類型并不是影響患者生活質(zhì)量的因素，但微創(chuàng)的手術(shù)方式和術(shù)后住院時間卻是影響生活質(zhì)量的獨(dú)立因素[18]。本研究中采用內(nèi)鏡切除術(shù)患者與傳統(tǒng)手術(shù)患者雖然在短期的生存質(zhì)量上沒有差異性，但內(nèi)鏡切除手術(shù)時間和住院時間的明顯下降可能會對患者的心理產(chǎn)生更加積極的影響，進(jìn)而影響其長期的生存質(zhì)量。

本研究也有其局限性。因為社會、家庭及患者自身的原因，隨訪時間僅為術(shù)后1年，而癌癥患者生存狀態(tài)和質(zhì)量的改變可能在3到5年之后才有可能發(fā)生，所以不能代表長期的治療效果，故研究中的結(jié)果指標(biāo)也未選取患者的生存狀態(tài)用以進(jìn)行生存曲線分析，希望今后在隨訪時間的延長上多做一些影響患者生存狀態(tài)和質(zhì)量的研究分析。

綜上所述，內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)在治療早期食管腺癌上具有手術(shù)時長短和手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點，并且不會對患者短期的生活質(zhì)量造成明顯影響。