廖千文 曾慶智 劉裕棠

(廣西浦北縣人民醫(yī)院，浦北縣 535300)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)切除為主的綜合治療是其主要的治療手段。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的開展和推廣，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)逐漸成為直腸癌的重要治療手段，增加了患者術(shù)后保肛的機會，同時減輕了患者創(chuàng)傷和痛苦，加快術(shù)后康復(fù)，實現(xiàn)了微創(chuàng)的目的[1]。但吻合口瘺仍是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。如何降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率長期以來一直困擾著普外科醫(yī)師[2]。本文對近年來我院腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，探討術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素，為臨床防治提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月至2017年10月在我院接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的139例患者作為觀察對象，其中男81例，女58例；年齡41～79(61.37±5.82)歲；BMI(24.93±1.72)kg/m2；腫瘤下緣距肛門距離(8.06±1.57)cm。將有手術(shù)禁忌證、有遠處轉(zhuǎn)移、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹及行其他手術(shù)方式治療者等排除在外。

1.2 手術(shù)方法 完善術(shù)前各種準(zhǔn)備后，行氣管插管全麻，取膀胱截石位，采取4孔法，常規(guī)建立CO2氣腹，腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡后全面探查腹腔內(nèi)情況，術(shù)中嚴格遵循全直腸系膜切除(TEM)原則，明確腸管切除部位和范圍。利用超聲刀游離腸管，術(shù)中注意完成相應(yīng)腸系膜淋巴結(jié)清掃，至少在距離腫瘤下端2 cm處利用腹腔鏡切割縫合器切斷腸管，擴大下腹壁切口并用保護套保護好切口，經(jīng)切口將標(biāo)本移出，距離腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管。近端結(jié)腸置入圓形吻合器底釘座后回納入腹腔鏡，吻合器機身經(jīng)肛門置入后，腹腔鏡下完成腸管端端吻合，檢查吻合口完好無誤后，常規(guī)留置骶前引流管。

1.3 吻合口瘺的診斷 ①患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、局部腹膜炎體征、骶前區(qū)脹痛等；②引流管或腹部切口有膿性、糞便樣液體或氣體等腸內(nèi)容物引出或流出；③直腸指診可直接觸及瘺口；④消化道造影顯示造影劑自瘺口或消化道引流管漏出；⑤CT檢查可見腸管和吻合口周圍積氣積液[3]。

1.4 觀察內(nèi)容 記錄患者性別、年齡、BMI、合并癥(糖尿病、高血壓)、腫瘤下緣距肛緣距離、術(shù)前白蛋白、術(shù)前腸梗阻、Dukers分期、細胞分化程度、腫瘤直徑及預(yù)防性造瘺。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，單因素分析采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 本研究納入的139例患者中，發(fā)生吻合口瘺12例，發(fā)生率為8.63%(12/139)。按是否發(fā)生吻合口瘺將患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組，進行單因素分析。結(jié)果顯示，兩組年齡、BMI、糖尿病、術(shù)前低白蛋白、術(shù)前腸梗阻比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 影響吻合口瘺的單因素分析 [n(%)]

2.2 多因素分析 多因素分析顯示年齡、糖尿病、術(shù)前白蛋白、術(shù)前腸梗阻為吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在國內(nèi)推廣和技術(shù)的不斷改進，其療效也獲得廣泛認可，逐漸成為一種行之有效的、成熟的消化道腫瘤根治術(shù)。該術(shù)式與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點，但在是否降低吻合口瘺發(fā)生率方面仍有爭議。有研究認為腹腔鏡直腸癌切除術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。國內(nèi)一項納入8篇文獻涉及2 603例的meta分析中，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異[5]。因此術(shù)后吻合口瘺的防治仍是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)面臨的重要問題。本研究納入的139例患者中，發(fā)生吻合口瘺 12例，發(fā)生率為8.63%(12/139)，與秦敬[6]報道的8.43%基本一致。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素為年齡、糖尿病、術(shù)前低白蛋白、術(shù)前腸梗阻等。

隨著年齡的增長，人體免疫和防疫能力下降，感染的應(yīng)激反應(yīng)低降低，且加上老年人常合并其他基礎(chǔ)疾病，因此對于行直腸癌根治術(shù)的老年患者手術(shù)危險性增加，并發(fā)癥發(fā)生率升高，患者組織愈合和修復(fù)能力也較差，因而更容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺。在分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后吻合口瘺危險因素時，年齡常被視為重要的危險因素。李爽[7]的研究中，行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的患者中年齡≥60歲者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為7.4%，而年齡<60歲者發(fā)生率為4.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。袁榮華等[8]研究中也顯示吻合口瘺組患者的年齡明顯高于未發(fā)生吻合口瘺組，提示年齡越大吻合口瘺發(fā)生率越高，認為與年齡增大后人體新陳代謝功能下降，細胞再生能力受限，抗感染能力減弱等有關(guān)。本研究中年齡≥55歲的61例患者中，發(fā)生吻合口瘺9例，而年齡<55例的78例患者中，發(fā)生吻合口瘺 3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步分析也顯示年齡是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素，與上述研究一致。

糖尿病患者往往存在微循環(huán)障礙、免疫能力低下、抗感染能力較差及組織愈合能力弱等情況，且多合并有微血管病變，造成吻合口血供較差。這些都是糖尿病患者容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的重要原因。張曉慶[9]研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡輔助Dixon術(shù)的直腸癌患者中，合并糖尿病者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為33.33%，而未合并糖尿病者發(fā)生率為16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認為合并糖尿病是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨立高危因素。另一項研究[10]中合并糖尿病患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為27.08%，無糖尿病者為11.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，logistic回歸分析顯示術(shù)前合并糖尿病是腹腔鏡下直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。本研究中，單因素分析顯示合并糖尿病者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高于未合并糖尿病者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步分析也與上述研究結(jié)論一致。

白蛋白作為重要的營養(yǎng)物質(zhì)在改善患者機體營養(yǎng)方面具有積極作用。白蛋白水平低下造成的營養(yǎng)不良，可直接影響患者組織愈合和修復(fù)能力。多中心大樣本的回顧性分析結(jié)果顯示低蛋白血癥，尤其是蛋白水平<30 g/L時患者吻合口裂開，發(fā)生吻合口瘺的概率增加，積極糾正低蛋白血癥對縮短吻合口愈合時間，減少吻合口瘺具有重要價值[11]。李世邦等[12]進行的meta分析也將術(shù)前低蛋白血癥列為直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的主要危險因素。術(shù)前腸梗阻容易造成腸道內(nèi)細菌增多，術(shù)后感染概率增加，同時腫瘤近端腸管壁水腫明顯，組織自愈能力下降，加上腸梗阻會影響術(shù)前的腸道充分準(zhǔn)備，都可導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。劉曉[13]的研究表明術(shù)前存在腸梗阻是腹腔鏡直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素。本研究結(jié)果顯示術(shù)前白蛋白、術(shù)前腸梗阻均是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)吻合口瘺的獨立危險因素，與上述研究結(jié)論相符。

綜上所述，年齡、糖尿病、術(shù)前白蛋白、術(shù)前腸梗阻等為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素，對于具備高危因素的患者需要進行針對性干預(yù)，以降低吻合口瘺的發(fā)生率。