葉仕高 石俊杰 鄭曉宇 陳 文 覃建穎 劉永春

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心胸血管外科，南寧市 530021)

主動脈弓部瘤的發(fā)生率約占胸主動脈瘤的10%，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為深低溫停循環(huán)下行主動脈弓置換加支架“象鼻”手術(shù)，手術(shù)難度較大，操作比較復(fù)雜，術(shù)中需要深低溫停循環(huán)，對機體創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率較高[1]。隨著主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，對于手術(shù)方法的選擇越來越多樣化，“雜交”技術(shù)的優(yōu)勢也越來越明顯。我們對8例主動脈弓部瘤患者進行“雜交”去分支聯(lián)合覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例主動脈弓部瘤患者于2012年5月至2017年5月在我院住院治療，其中男3例，女5例，年齡38～76歲，中位年齡52.64歲。8例患者中，5例有胸痛癥狀，其余3例無明顯癥狀，其中1例合并有聲音嘶啞表現(xiàn)；為檢查時發(fā)現(xiàn)有主動脈弓部瘤。8例患者術(shù)前均合并有高血壓病史，有3例同時合并有糖尿病史。術(shù)前患者經(jīng)超聲心動圖(ultrasound cardiogram，UCG)和主動脈血管成像(CT angiography，CTA)檢查，顯示主動脈弓部瘤樣擴張，明確診斷為主動脈弓部瘤。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩步進行。第一步：行氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉；取胸骨正中切口，依次切開各層，切開心包，懸吊，暴露升主動脈；選擇性降壓后，用側(cè)壁鉗部分夾閉升主動脈，取“Y”型人造血管一根，主干與升主動脈行端側(cè)吻合， 兩分支分別與無名動脈、左頸總動脈行端側(cè)吻合，排氣后開放血流，結(jié)扎無名動脈及左頸總動脈根部；兩把阻斷鉗阻斷左鎖骨下動脈后，切斷左鎖骨下動脈，縫閉近段殘端；左鎖骨下動脈遠端與左頸總動脈行端-側(cè)吻合。充分止血后，放置引流管，逐層關(guān)胸。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護室監(jiān)護治療，循環(huán)穩(wěn)定后拔除氣管插管；患者于清醒狀態(tài)下送介入手術(shù)室局麻下行第二步手術(shù)。第二步：取右側(cè)腹股溝切口，長4～5 cm，依次切開皮膚、皮下，分離并暴露右側(cè)股總動脈，縫荷包備用，穿刺右股動脈，置入造影導(dǎo)管，行主動脈造影，判斷病變部位及分支血管的關(guān)系，選擇合適錨定區(qū)并測量直徑；置入260 cm超硬導(dǎo)絲，將選定的覆膜支架(深圳先健公司)沿導(dǎo)絲導(dǎo)入錨定區(qū)，快速準確釋放覆膜支架；再次主動脈造影，判斷治療效果，觀察分支血管通暢情況、支架位置及有無內(nèi)瘺情況(詳見圖1～圖3)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護室治療，監(jiān)測心率、血壓情況；用硝普鈉、硝酸甘油控制血壓；病情進一步穩(wěn)定后，改口服降壓藥控制血壓；術(shù)后1周病情穩(wěn)定后出院，術(shù)后3個月、半年、1年和2年返醫(yī)院門診復(fù)查。

圖1 術(shù)前主動脈CT成像

圖2 主動脈去分支術(shù)中

圖3 “雜交”手術(shù)后復(fù)查主動脈CT成像

2 結(jié) 果

本組8例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中出血量為150～300 mL，圍術(shù)期無死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后7～10 d出院；術(shù)后3個月、半年、1年和2年返醫(yī)院門診復(fù)查主動脈血管成像，均未見腦部和肢體的缺血征象。有2例患者術(shù)后復(fù)查主動脈血管成像提示有內(nèi)瘺情況，術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺增多，重新行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后內(nèi)瘺消失；其余患者主動脈血管成像顯示：支架在位良好，無移位和內(nèi)瘺表現(xiàn)，支架段主動脈塑形良好，支架內(nèi)及人工血管旁路血流通暢。

3 討 論

胸主動脈瘤可發(fā)生于主動脈的升段、弓部和降段的任何部位，尤其更易累及弓部和降段。累及弓部主動脈瘤的處理一直是主動脈血管外科的關(guān)注重點。因為弓部手術(shù)涉及眾多重要血管分支，手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，吻合口處易出血，手術(shù)死亡率高達26%[2-3]。

近年來，隨著心臟外科“雜交”(Hybrid)技術(shù)的飛速發(fā)展，為弓部主動脈瘤的治療提供了廣闊的前景。景華等[4]報道39例 DeBakey Ⅰ型主動脈夾層患者的“雜交”手術(shù)，手術(shù)先在常規(guī)體外循環(huán)下完成升主動脈置換和弓部血管旁路手術(shù)，再經(jīng)股動脈行主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。魏以幀等[5]報道16例累及主動脈弓遠端的B型主動脈夾層或降主動脈瘤患者，在“雜交”手術(shù)室內(nèi)完成一期雜交手術(shù)治療。其采用常溫下經(jīng)頸部切口徑路行頭臂動脈旁路移植，聯(lián)合股動脈切口逆行至主動脈腔內(nèi)行覆膜支架植入，取得了滿意的效果。丁盛等[6]報道16例累及弓部的主動脈夾層的“雜交”手術(shù)方式，也采用胸骨正中切口聯(lián)合頸部切口行升主動脈至頭臂動脈血管旁路移植，再經(jīng)股動脈切口逆行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)?！半s交”手術(shù)通過建立人工血管旁路聯(lián)合經(jīng)股動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)，避免了體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)對機體的打擊，大大縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)操作難度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥并降低了患者的病死率。

在本組患者中，我們首先用“Y”型人工血管，在非體外循環(huán)下行升主動脈-無名動脈-左頸總動脈搭橋，重建了弓部兩支血管。對于術(shù)前CT證實右側(cè)椎動脈優(yōu)勢以及Wllis環(huán)完整的患者，只重建無名動脈及左頸總動脈，直接封堵左鎖骨下動脈，術(shù)后未見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[7-8]。而在本組患者中，我們?nèi)恐亟俗箧i骨下動脈。我們的做法是采用左鎖骨下動脈與左頸總動脈端-側(cè)吻合的方法來重建左鎖骨下動脈，以防止術(shù)后出現(xiàn)“盜血綜合征”。

主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)以及“雜交”手術(shù)最常見的并發(fā)癥包括內(nèi)瘺和支架移位；主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架血管近心端周圍出現(xiàn)的血液返流入動脈瘤腔內(nèi)為I型內(nèi)瘺；由主動脈側(cè)支動脈血流返流入動脈瘤腔內(nèi)為Ⅱ型內(nèi)瘺；肋間動脈返流入動脈瘤腔內(nèi)為Ⅲx型內(nèi)瘺；血液由腔內(nèi)移植物針孔或者破損處流入動脈瘤腔內(nèi)為Ⅳ型內(nèi)瘺。其中Ⅰ型內(nèi)瘺較為多見。對于小的內(nèi)瘺可不予特殊處理，由于血流量小，隨著血流速度的減慢，可逐漸形成血栓，內(nèi)瘺會自行閉合。而對于大的內(nèi)瘺，由于血流量較大，病變有可能繼續(xù)進展，必須積極處理。在本組患者中，有2例術(shù)后造影提示有1型內(nèi)瘺，術(shù)后隨訪過程發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺增多，予重新行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后內(nèi)瘺消失，其余患者均未出現(xiàn)有內(nèi)瘺的表現(xiàn)。我們的經(jīng)驗是：術(shù)中造影時，精確測量瘤頸的長度并且保證留有足夠的支架錨定區(qū)，準確選擇支架類型、型號、直徑和長度，在釋放支架時，需嚴格控制血壓并讓支架釋放準確是避免出現(xiàn)內(nèi)瘺的關(guān)鍵。

本組8例患者中，圍術(shù)期無死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個月、半年、1年和2年復(fù)查，所有患者未見有腦部和肢體的缺血征象。除了2例出現(xiàn)內(nèi)瘺外，其余患者主動脈CT成像造影顯示支架在位良好，均無移位和內(nèi)瘺表現(xiàn)，支架段主動脈塑形良好，支架內(nèi)及人工血管旁路血流通暢，手術(shù)效果良好。

“雜交”去分支手術(shù)避免了體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)，從而減少了低溫及停循環(huán)對各臟器功能的損傷，減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，死亡率也明顯降低。總之，“雜交”去分支手術(shù)治療主動脈弓部瘤具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，其圍術(shù)期臨床效果滿意，中遠期效果仍有待繼續(xù)觀察。