王曉霞，王麗芬

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

腦梗死是發(fā)病率、病死率、致殘率均較高的一類 腦血管疾病，多見(jiàn)于中老年人。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇、飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境的改變，腦梗死的發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)采用針灸、推拿、康復(fù)、理療等各種治療手段，已經(jīng)成為腦梗死的常規(guī)治療方法[1]，其能明顯改善患者的肢體、言語(yǔ)及吞咽功能，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。筆者使用醒腦開(kāi)竅法治療腦梗死恢復(fù)期患者，觀察其治療效果及機(jī)理。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)自2015年10月－2016年7月陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院部，共50例。所有病例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為醒腦開(kāi)竅法組和常規(guī)針刺組。每組25例，實(shí)際完成47例，醒腦開(kāi)竅法組有1例脫落，常規(guī)針刺組有2例不能堅(jiān)持完成治療而中止。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1-94中的“中風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類”。西醫(yī)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述標(biāo)準(zhǔn)，第一次發(fā)病。2）病程：中風(fēng)恢復(fù)期（15 d～6個(gè)月）；病位：頸內(nèi)動(dòng)脈供血系統(tǒng)。3）年齡在35～70歲之間。4）TCD能夠清晰的顯示血流頻譜。

2 治療方法

2組均給以基礎(chǔ)治療，治療用藥參考《中國(guó)腦血管病防治指南》。治療前及治療4周后各做一次經(jīng)顱多普勒檢查，并記錄。

2.1 醒腦開(kāi)竅針刺組 治則：醒腦開(kāi)竅，疏經(jīng)通絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。輔穴：極泉、尺澤、委中。配穴：痰瘀阻絡(luò)加豐隆、血海；氣虛血瘀加足三里、血海。

操作：先刺內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，瀉法；繼刺人中，雀啄法，至眼球濕潤(rùn)為度。三陰交，斜刺1.0寸，補(bǔ)法；極泉，直刺0.5～1.0寸，瀉法；委中，直刺1.0～1.5寸，瀉法；尺澤直刺1寸，瀉法。三陰交、極泉、尺澤、委中實(shí)施手法后，均以患肢抽動(dòng)3次為度。針刺每天1次，1周治療5 d，2周為1療程，持續(xù)2個(gè)療程。

吞咽困難（假性球麻痹）：加上廉泉及外金津、玉液直刺，咽后壁點(diǎn)刺。便秘：加天樞、支溝。尿潴留及失禁：加中極，灸局部。癲癇：加風(fēng)池，鳩尾放血。2.2 常規(guī)針刺組 參照新世紀(jì)七年制《針灸學(xué)》中有關(guān)中風(fēng)病的治療方案。分為口歪和肢體癱瘓兩組癥狀進(jìn)行治療?？谕幔侯a車透地倉(cāng)、顴髎、承漿。 肢體癱瘓：患側(cè)肩髃、曲池、合谷、足三里、三陰交、太沖等穴。其他癥狀采用隨癥加減或經(jīng)驗(yàn)取穴。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”。2）神經(jīng)功能缺損變化：根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NⅠHSS）進(jìn)行評(píng)定。3）巴氏指數(shù)（BⅠ）：在入組前、入組后2周和4周觀察療效。4）針刺治療前后觀察TCD參數(shù)：患側(cè)大腦中動(dòng)脈的Vs、Vd、Vm、PⅠ、RⅠ。PⅠ =（Vs –Vd）/Vm，RⅠ = （Vs –Vd）/Vs。其中，脈沖指數(shù)（PⅠ）反應(yīng)血管壁的順應(yīng)性，脈沖指數(shù)下降，提示針刺治療后血管壁順應(yīng)性增強(qiáng)，彈性逐步恢復(fù)。阻力指數(shù)（RⅠ）反應(yīng)的是血管的舒縮狀況，從計(jì)算公式我們可以看出，阻力指數(shù)取決于收縮期與舒張期血流速度之差，當(dāng)舒張期血流速度加快時(shí)，阻力指數(shù)隨之下降。5）TCD檢測(cè)：選用以色列RⅠMED公司Digilite經(jīng)顱多普勒分析儀，病人仰臥位，于顳窗探測(cè)患側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）的血流動(dòng)力學(xué)變化。6）觀察動(dòng)脈：大腦中動(dòng)脈。7）TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》。8）統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 見(jiàn)表1。

表1 2組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（x±s）

3.2.1 神經(jīng)功能缺損變化 見(jiàn)表2。

表2 2組NⅠHSS評(píng)分比較（x±s）

3.2.3 殘障指數(shù)巴氏指數(shù)（BⅠ） 見(jiàn)表3。

表3 2組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（x±s）

結(jié)果表明，采用醒腦開(kāi)竅法治療4周后，在中醫(yī)癥狀積分方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組，在神經(jīng)功能缺損和巴氏指數(shù)的改善方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。結(jié)果顯示醒腦開(kāi)竅法能改善患者的肢體功能，對(duì)中風(fēng)恢復(fù)期患者治療效果較好。

3.2.4 觀察動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈（MCA）血流速度、脈沖指數(shù)（PⅠ）及阻力指數(shù)（RⅠ）治療前后變化，見(jiàn)表4。

表4 大腦中動(dòng)脈針刺治療前、后TCD參數(shù)變化（x±s）

結(jié)果表明，針刺治療后MCA舒張期血流速度增加，與治療前相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但收縮期和平均血流速度在治療前后無(wú)顯著差異（P＞0.05）。PⅠ及RⅠ治療后均下降，與治療前相比，差異顯著（P＜0.05）。

4 討論

腦梗死，是指局限性腦組織因缺血、缺氧出現(xiàn)的壞死或軟化，進(jìn)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能缺損的癥狀（如肢體活動(dòng)、感覺(jué)障礙，言語(yǔ)不利，吞咽困難，飲水嗆咳，意識(shí)障礙等），發(fā)病的主要原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈血液循環(huán)障礙，多見(jiàn)于老年人。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)每年因腦血管疾病，尤其是腦梗死所致的殘疾、死亡人數(shù)已超過(guò)500萬(wàn)，并且治療后存活的患者中約50%～70%遺留有不同程度的殘疾[2-3]。

顱內(nèi)動(dòng)脈主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈的最大分支是大腦中動(dòng)脈，其攜帶全腦80%的血液分布到大腦半球，供血區(qū)域廣泛，缺血所導(dǎo)致的腦梗死在臨床上較為常見(jiàn)，突出特點(diǎn)是病情重，致殘率、致死率高。故本研究采用醒腦開(kāi)竅法，除觀察中醫(yī)癥狀體征、神經(jīng)功能缺損和巴氏指數(shù)等方面的改變外，重點(diǎn)觀察大腦中動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化。目前研究表明，醒腦開(kāi)竅法較常規(guī)針刺法，能明顯改善患側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度，增加梗死區(qū)供血，改善神經(jīng)缺損癥狀。

醒腦開(kāi)竅法是石學(xué)敏院士基于醫(yī)學(xué)經(jīng)典及多年的治病經(jīng)驗(yàn)提出的針刺方法，主要內(nèi)容包括以下4個(gè)方面：1）竅閉神匿，神不導(dǎo)氣為中風(fēng)病的主要病機(jī)，從而立“醒腦開(kāi)竅”之大法；2）在治療上以開(kāi)竅啟閉為主；3）取穴以陰經(jīng)穴和督脈穴為主；4）針刺手法操作上以“瀉”為主。醒腦開(kāi)竅法不僅在立法、治則上與歷代針灸醫(yī)家治療中風(fēng)所主張的以陽(yáng)經(jīng)穴為主，陰經(jīng)經(jīng)穴為輔的學(xué)術(shù)思想和治療方法有所不同，而且針對(duì)自身觀點(diǎn)的提出進(jìn)行了大量的研究和臨床工作，應(yīng)用該法臨床治療數(shù)十萬(wàn)例，通過(guò)對(duì)九千余例腦卒中患者進(jìn)行總結(jié)，總有效率達(dá)到98.56%[4]，從而使這一觀點(diǎn)成為指導(dǎo)臨床上治療中風(fēng)病的理論之一。歷年來(lái)，醒腦開(kāi)竅法治療腦梗死的實(shí)驗(yàn)及臨床研究很多，顏建勝等[5]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)腦缺血再灌注模型大鼠具有保護(hù)作用，考慮與其能改善顱內(nèi)供血有關(guān)；李欽潘等[1]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，醒腦開(kāi)竅針?lè)艽龠M(jìn)大鼠局灶性腦梗死后的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高神經(jīng)的可塑性；寧麗娜等[6]的臨床研究，顯示醒腦開(kāi)竅針?lè)艽龠M(jìn)腦梗死各期神經(jīng)功能的恢復(fù)，明顯改善患者生活質(zhì)量，介入越早，療效越佳；劉德芳等[7]的研究指出，醒腦開(kāi)竅針?lè)捎行Ц纳颇X梗死急性期患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能。臨床研究顯示，醒腦開(kāi)竅針?lè)艽龠M(jìn)大腦血流量增加，激活周圍腦組織突觸傳遞過(guò)程，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞在體內(nèi)誘導(dǎo)分化，促使神經(jīng)元再生，加速腦組織修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)[8-9]。

本研究現(xiàn)有結(jié)果提示，醒腦開(kāi)竅法能明顯改善腦梗死恢復(fù)期患者的臨床癥狀，同時(shí)能加速大腦中動(dòng)脈血流，改善局部血液循環(huán)，促使側(cè)支循環(huán)早期建立，有利于患肢功能的恢復(fù)，安全有效，利于臨床開(kāi)展應(yīng)用。