張?zhí)稃?，壽憶君，?超，李 玥，靳 淼，安紅梅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

輕度認(rèn)知功能損害[1]（MCⅠ）是指有記憶功能損害和（或）輕度的其他認(rèn)知功能障礙，但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，是正常老齡性退化和老年癡呆之間的一種過渡性臨床狀態(tài)。在以往的研究中MCⅠ患者被證實(shí)以每年10%～20%的速度轉(zhuǎn)化為AD，這在老年人群中尤為凸顯[2]。因此對于MCⅠ的早期診斷和干預(yù)是現(xiàn)階段癡呆研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

辨證論治是中醫(yī)藥診療特色，對于MCⅠ的中醫(yī)辨證分型目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，應(yīng)用較多的是田金洲等[3]擬訂的“輕度認(rèn)知損害中醫(yī)辨證量表（草案）”，共分7個不同證型。項目組選擇相應(yīng)反映認(rèn)知損害特點(diǎn)的評估量表篩選aMCⅠ患者230例，對其進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，探討aMCⅠ患者認(rèn)知損害特點(diǎn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性，通過中醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對早期干預(yù)治療，為aMCⅠ提供中醫(yī)辨證分型依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 所有aMCⅠ患者均來源于2012年9月－2015年3月于龍華醫(yī)院腦病科門診及病房就診的患者，受試者均具有足夠的視覺和聽覺分辨力，接受神經(jīng)心理學(xué)測試。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]1）自我主訴有記憶力減退或者其家屬發(fā)現(xiàn)有記憶力下降的表現(xiàn)；2）客觀檢查有輕度認(rèn)知功能損害的證據(jù)：MMSE（文盲組18～21分，小學(xué)組21～24分，初中或以上組25～27分），GDS = 2～3分或CDR = 0.5分；3）日常生活功能正常：ADL（21項版本）＜26分；4）記憶力或其他認(rèn)知功能的減退尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；5）排除可引起腦功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。慌懦钟舭Y等精神類疾?。慌懦^部外傷史；排除特殊藥物服用史等。

1.3 aMCⅠ的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡40～85歲；2）主訴記憶減退，并經(jīng)他人證實(shí)記憶困難；3）簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分24～30分；4）漢密爾頓抑郁評定量表得分≤12分（17項）；5）無明顯的腦血管疾?。篐achinski缺血評分（HⅠS）≤4分；6）篩選前12個月內(nèi)CT或MRⅠ掃描無感染、腦血管意外，也無涉及神經(jīng)疾病的提示性臨床癥狀；可以允許1個非關(guān)鍵性腦區(qū)的腔隙性梗死且對受試者的認(rèn)知損害無明顯影響；7）受試者有足夠的視聽覺分辨力接受神經(jīng)心理學(xué)測試。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）肯定的癡呆：MMSE評分＜24分或符合DSM-ⅠV癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）明顯的腦血管疾?。篐ⅠS評分＞4分或有臨床腦梗死表現(xiàn)；3）入組前2年內(nèi)出現(xiàn)過符合DSM-ⅠV標(biāo)準(zhǔn)的中度抑郁（HAMD＞12分）或另一種精神類疾??；4）入組前2年內(nèi)有藥物、酒精等濫用（或成癮）史（DSM-ⅠV標(biāo)準(zhǔn)）；5）既往精神分裂癥病史（DSM-ⅠV標(biāo)準(zhǔn)）；6）任何明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕　⒑嗤㈩D病等）、嚴(yán)重頭部外傷史伴有持續(xù)神經(jīng)功能缺損或已知的結(jié)構(gòu)性腦異常等；7）不能配合研究程序。

1.4 研究方法 對于就診于龍華醫(yī)院腦病科門診及病房的患者，年齡在40～85歲之間，按照就診的次序，進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)、影像學(xué)、生化學(xué)檢查，篩選出遺忘型輕度認(rèn)知損害組（aMCⅠ），并由受過培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進(jìn)行中醫(yī)證候辨別。

1.4.1 神經(jīng)心理學(xué)評價 由受過神經(jīng)心理學(xué)測評培訓(xùn)的醫(yī)師對受試者進(jìn)行簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、臨床癡呆程度評定（CDR）、日常生活活動量表（ADL）、海金斯缺血量表（HⅠS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等的測試。1.4.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證參照田金洲等擬訂的“輕度認(rèn)知損害中醫(yī)辨證量表（草案）”，分7個證候：腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、熱毒內(nèi)盛證、腑滯濁流證以及氣血虧虛證，由醫(yī)師對于證候所包含的項目分別打分，各項目所積分值相加即為該證候的積分（最高分為30分），各證候評分≥7分則該證候成立；7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。組間均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組均值多重比較采用單向方差分析，若變量不滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用非參數(shù)檢驗。樣本率比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析。

2 研究結(jié)果

受試者來自2012年9月－2015年3月就診于龍華醫(yī)院腦病科門診及病房，共納入230例。受試者年齡在40～85歲之間，共230名，男性105例（45.70%），女性125例（54.30%），平均年齡66.20±10.15歲，學(xué)歷集中于中學(xué)。

2.1 患者年齡分布情況 見表1。

表1 230例aMCⅠ患者年齡分布情況

2.2 患者文化程度分布情況 230例aMCⅠ患者文化程度分布情況以中學(xué)最多（66.52%），大學(xué)及以上次之（18.70%），小學(xué)最少（14.78%）。

2.3 患者中醫(yī)證型分布情況 見表2。

表2 230例aMCⅠ患者中醫(yī)證型分布

230例aMCⅠ患者中醫(yī)證型分布如表2所示，由此可見aMCⅠ發(fā)病的基本病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎精虧虛為本，痰瘀交互為標(biāo)，多種致病因素兼夾并存，相互影響，從而影響患者認(rèn)知功能。

2.4 患者中醫(yī)癥狀分布情況 230例aMCⅠ患者中醫(yī)癥狀以頭暈（31.73%）、腰酸（31.30%）、耳鳴（25.65%）、痛處不移（23.91%）、乏力（21.30）以及盜汗（13.19）最為多見；舌苔以淡紅舌（39.57%）、舌暗（16.52%）、舌尖紅（11.30）為多見，脈象以細(xì)弱脈（22.17%）、滑脈（20.00%）為多見，與中醫(yī)證型中腎精虧虛證和痰濁阻竅證分布情況一致。

2.5 不同文化程度患者認(rèn)知功能得分 見表3。

表3 不同文化程度認(rèn)知功能得分（x± s ） 分

由表1可知，隨文化程度的提高，認(rèn)知功能評分也呈上升趨勢，提示高學(xué)歷可能為aMCⅠ的保護(hù)性因素。

2.6 不同年齡段患者認(rèn)知功能得分 見表4。

由表4可知，隨著年齡的增長，MMSE和MoCA評分總體呈下降趨勢，提示年齡為aMCⅠ的危險因素。

表4 不同年齡段認(rèn)知功能得分（x± s ） 分

2.7 不同中醫(yī)證型患者認(rèn)知功能得分 見表5。

表5 不同中醫(yī)證型認(rèn)知功能得分（x± s ） 分

由表5可知，所有證型中以腑滯濁流證MMSE、MoCA評分最低，肝陽上亢證MMSE得分最高，氣血虧虛證MoCA得分最高。

2.8 年齡、文化程度與認(rèn)知功能相關(guān)性 相關(guān)性研究采用偏相關(guān)分析方法。分別控制年齡與文化程度，研究另一因素與認(rèn)知功能相關(guān)性，年齡與MMSE呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R為-0.136，提示高齡為認(rèn)知功能的危險因素，隨著年齡增高，其認(rèn)知功能評分有所下降；MoCA與年齡相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見MoCA受年齡因素影響較?。晃幕潭扰cMMSE、MoCA呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為0.305、0.215），提示受教育程度為認(rèn)知功能的保護(hù)因素，受教育程度越高，其認(rèn)知功能得分越高。

2.9 不同中醫(yī)證型與認(rèn)知特點(diǎn)相關(guān)性 見表6、7。

表6 總體證候積分與認(rèn)知特點(diǎn)相關(guān)性

表7 中醫(yī)證型與認(rèn)知特點(diǎn)相關(guān)性

相關(guān)性研究采用偏相關(guān)分析方法。既往研究表明，年齡、學(xué)歷均為aMCⅠ發(fā)病的危險因素，會對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，本研究在控制學(xué)歷和年齡的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究各中醫(yī)證型與認(rèn)知功能的相關(guān)性。因熱毒內(nèi)盛證和腑滯濁流證納入患者數(shù)量過少，不計入本次統(tǒng)計分析，結(jié)果如表6、表7所示：總體證型積分與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，其中痰濁阻竅證與MMSE相關(guān)性最高（相關(guān)系數(shù)R = - 0.577），腎精虧虛證與MoCA呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)R = - 0.482）。

2.10 不同中醫(yī)證型與MoCA亞項相關(guān)性 見表8。

表8 不同中醫(yī)證型與MoCA亞項相關(guān)性

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“認(rèn)知功能損害”這一病名，多歸于“健忘”“癡呆”等疾病[6]。目前研究顯示，MCⅠ主要的致病因素是“痰”“瘀”兼腎虛，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[7-8]，虛多實(shí)少，《素問》云：“諸髓者皆屬于腦”；“頭者，精明之府”，為現(xiàn)代“腦主神明”的主要依據(jù)。至明代李時珍提出“腦為元神之府”，清汪昂提出“人之記性，皆在腦中”。清代王清任以此二者論點(diǎn)為基礎(chǔ)，指出“靈性記憶皆出于腦”[9]，“小兒善忘者，腦未滿也。老人健忘者，腦漸空也?！钡谝淮蚊鞔_地指出健忘的主要病位在腦，提出其病機(jī)主要為年老髓?？仗摗６?、瘀既為致病因素，二者交互，又可直接影響疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度。

目前關(guān)于中醫(yī)證型與認(rèn)知損害特點(diǎn)的相關(guān)性的研究還很有限，本研究進(jìn)一步探討了不同中醫(yī)證型與MMSE、MoCA亞項的相關(guān)性。230例患者研究結(jié)果顯示，腎精虧虛證與MMSE、MoCA均呈負(fù)相關(guān)，提示aMCⅠ發(fā)病機(jī)理總以腎精虧虛為本；MMSE總分與痰濁阻滯證、瘀血阻絡(luò)證均呈負(fù)相關(guān)，提示aMCⅠ病理因素主要為痰瘀交阻。朱丹溪于《丹溪心法》中提出“健忘精神短少者多，亦有痰者?！倍缭凇端貑枴分芯吞岢觯骸把⒂谙?，氣并于上，亂而善忘。”說明我國歷代醫(yī)家對于痰瘀能夠?qū)е抡J(rèn)知功能下降的認(rèn)識由來已久。其中痰濁阻竅證與MMSE相關(guān)性最高。在不同中醫(yī)證型與MoCA亞項相關(guān)性分析中，結(jié)果顯示，腎精虧虛證與延遲回憶呈負(fù)相關(guān)，說明腎精虧虛是導(dǎo)致aMCⅠ患者記憶力減退的主要病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為腦髓為記憶的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腎藏精，主骨生髓，隨著年齡增長，腎中精髓物質(zhì)減少，不能上充于腦，則出現(xiàn)記憶力下降。

既往研究顯示，aMCⅠ患者主要臨床特點(diǎn)為記憶功能減退，其余認(rèn)知功能相對保持完好，但本研究結(jié)果顯示，腎精虧虛、痰濁阻竅、肝陽上亢證均與注意與計算能力呈負(fù)相關(guān)；腎精虧虛證與視空間與執(zhí)行功能呈負(fù)相關(guān)；瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證與命名呈負(fù)相關(guān)，也進(jìn)一步說明隨著患者中醫(yī)癥狀的加重，其余認(rèn)知功能會出現(xiàn)不同程度下降。