對處于薪酬變革浪潮中的醫(yī)院而言，除關(guān)注政策外，薪酬來源和績效如何分配是不得不思考的現(xiàn)實問題。

黃二丹 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室副主任

何斌 廣東省人民醫(yī)院副院長

徐偉平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長

余慶松 上海交通大學(xué)醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所副所長

傅天明 惠宏醫(yī)療管理集團副董事長、首席顧問

段光榮 佛山市第一人民醫(yī)院副院長

江超 中國航空工業(yè)集團貴航貴陽醫(yī)院院長

蔡俊彥 石家莊市欒城人民醫(yī)院副院長

楊金彩 湖北十堰太和醫(yī)院財經(jīng)處主任

多年來，薪酬改革一直是醫(yī)療界關(guān)注的焦點，這也意味著很多問題還沒有找到有效答案。

2018年初，國家四部委就公立醫(yī)院薪酬制度改革再度下發(fā)文件，要求將改革試點范圍進一步擴大至全國。各地應(yīng)聲而動，醫(yī)院管理者沉浸在討論的熱浪里。

如何擴大醫(yī)院總盤子，怎么搭建內(nèi)部績效管理，如何進行科室二次分配，如何體現(xiàn)效率優(yōu)先等具體落地問題，成了不少醫(yī)院管理者的“新愁”。

在第六屆中國市縣醫(yī)院論壇“薪酬，新愁？”分論壇上，知名專家、學(xué)者和具有實操的醫(yī)院管理者分享了諸多所思、所想、所做。論壇由上海交通大學(xué)醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所副所長余慶松主持。

薪酬改革是非孤立的

“薪酬改革不能孤立地改薪酬?！睆V東省人民醫(yī)院副院長何斌稱，薪酬只是人力資源管理的一個子系統(tǒng)，薪酬改革必然會涉及人力資源其他子系統(tǒng)。而薪酬改革，首先要看薪酬的組成及相關(guān)方。

薪酬一般由基本工資、津貼補貼、績效工資三部分組成。

“基本工資已經(jīng)被‘保健’了?！焙伪笾v述，人社部出臺了有關(guān)崗位設(shè)置的管理與辦法規(guī)定，工資要與崗位對應(yīng)?！耙簿褪?，無論員工表現(xiàn)如何，醫(yī)院動不了員工的工資?！焙伪蠓治?。

最近山東一家醫(yī)院的夜班費問題，被人社部門稱為是亂發(fā)津貼補貼，也意味著津貼分配權(quán)也不在衛(wèi)生部門?！八孕匠旮母?，醫(yī)院只能在獎金上動腦筋?！焙伪蠓Q。

絕大多數(shù)院長希望獎金比例要高一點，出現(xiàn)了工資占30%，其他+獎金占70%的現(xiàn)象。但何斌認(rèn)為，醫(yī)院須長遠(yuǎn)看問題，否則離退休人員怎么辦？如何養(yǎng)老？

薪酬改革的第二個問題是編制。

招聘會上，幾乎每個畢業(yè)生都會千篇一律問到編制問題。很多人聲討是編制把醫(yī)生變成單位人，卻忘記了渴望編制的正是醫(yī)生。“主要原因還是待遇問題?！焙伪蠓Q，設(shè)立編制后，編制又會與崗位設(shè)置結(jié)合，進一步工資套崗。在何斌看來，當(dāng)下，種種操作讓人感覺編制在收緊、加強。

“薪酬改革需要系統(tǒng)化改革?！焙伪蠛粲酢＝陙?，雖然我國關(guān)于人事部門也有不少動作，像績效工資制度、出臺崗位設(shè)置管理與辦法、去編制化等均是碎片化改革。

“最近出臺的職業(yè)化管理，只是涉及了管理，卻沒有職業(yè)規(guī)劃問題?！薄皣姨岢鲎屷t(yī)護人員平均薪酬水平達到其他行業(yè)的3～4倍，沒有明確其他行業(yè)的人員范圍，沒有指出達到標(biāo)準(zhǔn)的路徑?！?/p>

何斌總結(jié)，追根究底，薪酬改革是政府管制，關(guān)鍵取決于政府怎么發(fā)揮公共政策和財政支持兩大職能。

而上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長徐偉平認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員薪酬高低完全取決于醫(yī)院自身經(jīng)營狀況，提高醫(yī)療服務(wù)價格并不意味著徹底解決了醫(yī)院和醫(yī)生激勵扭曲的問題。

同時，他提出三個疑問：其一，改革中增加的薪酬是按績效工資來發(fā)，與工作量有關(guān)，如何解決分級診療？其二，醫(yī)院和不同科室的補償能力不同，其薪酬績效如何更科學(xué)合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員間勞動價值問題？其三，關(guān)注醫(yī)院效益的同時也須兼顧公益性，如何平衡醫(yī)療服務(wù)價格的合理定位與政府財政投入？

在他看來，薪酬改革作為醫(yī)療體制改革的核心環(huán)節(jié)，是一個綜合性問題，必須在全面深化醫(yī)改的大背景下，統(tǒng)籌推進分級診療、轉(zhuǎn)診制度，并調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的工資構(gòu)成比例。

做存量還是做增量

在何斌看來，在薪酬改革之前，任何一家醫(yī)院都要思考做增量、存量還是減量？

不少醫(yī)院喜歡做存量，賺多少就發(fā)多少。“如果做存量，只不過是總量換了地方分配，員工滿意度不可能高，因為忽視了員工的加法心理?！狈鹕绞械谝蝗嗣襻t(yī)院副院長段光榮稱，哪怕只有5%的人在改革中是下降的，也是很棘手的問題。因此，各種情勢逼迫醫(yī)院在原有基礎(chǔ)上保持一定幅度的增長，即做增量。

何斌也表達了類似觀點：正如醫(yī)保，什么項目都想加到醫(yī)保里，做加法后再做減法很難。他坦言，管理者應(yīng)注重經(jīng)濟激勵的多重性，必須充分了解其最重要但絕非唯一，存在“有效期”，而且不同層級人群的感受度不一樣，激勵效應(yīng)不一樣。

國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室副主任黃二丹則認(rèn)為，薪酬與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略密切相關(guān)。

“如果醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略變了，績效就會變，薪酬管理也會隨之變化?！秉S二丹講道，目前，我國“倒三角”的醫(yī)療服務(wù)體系是不合理的，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注未來醫(yī)療服務(wù)模式變化。

在他看來，未來醫(yī)療服務(wù)模式是以人為本的整合型服務(wù)體系，即PCIC。PCIC的最終目標(biāo)是在合適的時間、適合的地點提供適當(dāng)?shù)姆?wù)。從信息流角度來說，這就意味著醫(yī)療服務(wù)需方、供方、支付方三方面信息對接?！皩釉骄o密，服務(wù)體系的整合性就越好；對接越接近居民，就越能關(guān)注患者健康?！?/p>

黃二丹對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展有兩個基本判斷：其一，社會醫(yī)療保險將不斷提升統(tǒng)籌層級，從實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總控，到實現(xiàn)患者醫(yī)療支出的總控；其二，隨著社會醫(yī)療保險管理升級，醫(yī)療服務(wù)體系將不斷解構(gòu)和重構(gòu)，從醫(yī)聯(lián)體向整合型醫(yī)療服務(wù)體系過渡。

增量從哪兒來

明確了做增量的大方向，那么做增量的錢從哪里來？靠政府投入？不現(xiàn)實。若靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，控費目標(biāo)怎么辦？

“只能靠醫(yī)院內(nèi)部的精益管理、成本控制等。”與會管理者和專家一致認(rèn)為。

但目前，醫(yī)?？刭M管理，分級診療政策，DRGs付費制度，取消藥品耗材加成、降低檢查檢驗項等項目收費，多點執(zhí)業(yè)，控制醫(yī)療收入增長，鼓勵民營和外資進入醫(yī)療市場等政策，均是醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)。

“地方醫(yī)院還面臨著既沒有高等院校醫(yī)學(xué)院的強大平臺，也不是省會龍頭醫(yī)院的窘境?！倍喂鈽s稱。

同樣，各醫(yī)院還面臨著同行間的技術(shù)競爭、服務(wù)競爭、效率競爭、成本競爭。

在內(nèi)外環(huán)境夾擊下，醫(yī)院不得不思變?；莺赆t(yī)療管理集團副董事長、首席顧問傅天明建議，首先分四步診斷當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展情況，即找出現(xiàn)狀問題、研判嚴(yán)重程度、分析發(fā)生原因、尋求改善對策。醫(yī)院管理者要明晰發(fā)展什么，改變什么，為何發(fā)展，為何改變，哪里出了問題？從哪里開始，打算何時開始，何時出了問題，哪個人(部門)負(fù)責(zé)，如何發(fā)展，如何改變，預(yù)訂達成目標(biāo)，預(yù)定改善目標(biāo)。

同時，醫(yī)院還須擬訂日常規(guī)范、制度，明確具體目標(biāo)值；制定監(jiān)測指標(biāo)，確保制度落地；落實考核激勵。

“低成本、差異化、集中化”是傅天明強調(diào)的競爭戰(zhàn)略。傅天明認(rèn)為，最省的成本是預(yù)防成本，應(yīng)事先設(shè)計好成本控制的細(xì)節(jié)；建立成本核算層級，分為醫(yī)院、科室、項目成本核算。

佛山市第一人民醫(yī)院主張“四降低一提升”，即控制使用成本、降低管理成本、節(jié)約時間成本、減少采購成本、提升人力資源價值。

對于重要的人力資源如何改變呢？傅天明認(rèn)為，應(yīng)該建立人員崗位設(shè)置、建立人員配置標(biāo)準(zhǔn)、建立人員激勵方式、建立人員晉升標(biāo)準(zhǔn)。

段光榮則指出，目前，廣州三級以上醫(yī)院人力資源成本占支出成本的30%，遠(yuǎn)低于國家文件提到的40%，他認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)思考如何穩(wěn)定人才隊伍，如何讓醫(yī)務(wù)人員體面地生活和工作。

如何創(chuàng)新分配方法

績效分配方法如何創(chuàng)新？徐偉平認(rèn)為，一方面要考慮國家政策；另一方面應(yīng)注重醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展需要，優(yōu)化調(diào)整結(jié)構(gòu)。

在他看來，績效覆蓋整個醫(yī)院，分配模式應(yīng)從單一模式變?yōu)槎鄻踊峙潴w系；不再單純以考核量為主，而是以品牌、員工滿意度為主。

何斌細(xì)細(xì)推敲了人社部牽頭的2017年10號文的每一句話。文中提到，堅持激勵與約束相結(jié)合，他認(rèn)為，應(yīng)把員工有隱私的部分考慮在內(nèi)。文中還提到，充分體現(xiàn)醫(yī)、護、技、藥、管等不同系列的崗位差異。他認(rèn)為，這意味著要把醫(yī)生跟護士的勞動區(qū)別開，把收入來源按醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)別開。他推測，此后院科兩極可能難以為繼了。文中建議，建立以公立性質(zhì)為導(dǎo)向的考核評價，推行和探索沿襲制。他認(rèn)為，這是在釋放年薪制的信號。追究是實行“天花板”好還是地板好？何斌認(rèn)為，各有利弊。

同時，何斌認(rèn)為，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也會倒逼薪酬管理部門創(chuàng)新，以后可能出現(xiàn)日薪制、協(xié)議工資制等。而多勞多得可能也會發(fā)生變化。他分析稱，若實行年薪制后，多勞多得的部分是有限的；同樣若采取按病種分值付費，結(jié)算方式改變后多勞未必多得。未來可能是優(yōu)勞優(yōu)得。

傅天明則認(rèn)為，績效制度不只是關(guān)注獎金，要思考獎金來源與激勵目標(biāo)的關(guān)系。

石家莊市欒城人民醫(yī)院副院長蔡俊彥認(rèn)為，從意識到行動，從戰(zhàn)略到執(zhí)行，績效改革“五個必須”：績效改革必須是“一把手”工程，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略必須明晰，績效方案必須重點突出，成本管控必須精細(xì)，核算過程必須高效。

同時，他強調(diào)績效改革“九要素”：其一，績效改革方案“三要素”：有效性、平穩(wěn)性、合理性。調(diào)動員工積極性、調(diào)動科室間/科室內(nèi)協(xié)作積極性；維持員工團隊穩(wěn)定性、維持醫(yī)院經(jīng)濟運行穩(wěn)定性，保證醫(yī)療服務(wù)價值得到體現(xiàn)、保證醫(yī)院實際情況得到考慮。

其二，績效改革實施“三要素”：穩(wěn)定性、精準(zhǔn)性、高效性。保持方案方向穩(wěn)定性、保持考核參數(shù)穩(wěn)定性，提高參數(shù)設(shè)定精確性、提高考核過程精確性，保證核算過程高效性、保證信息傳遞高效性。

其三，合作伙伴選擇“三要素”：專業(yè)性、可靠性、長期性。因為要考慮醫(yī)療行業(yè)特殊性、醫(yī)務(wù)人員特殊性，績效改革重要性、醫(yī)改政策緊迫性，績效改革全面性、經(jīng)營管理持續(xù)性。

在信息化方面，與會多位專家一致認(rèn)為，一切績效創(chuàng)新，都離不開數(shù)據(jù)化支撐。須建立以事實和數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的管理文化，以數(shù)據(jù)導(dǎo)向來反映執(zhí)行成果。“只有信息化，才能打破‘?dāng)?shù)據(jù)權(quán)力’?！备堤烀髦v道。

內(nèi)部績效分配探索

國家部委頒發(fā)文件指明方向后，具體操作方法還需要醫(yī)院自行探索。

在上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，采用多種分配模式并存：強化醫(yī)院分配，把門診、手術(shù)、會診、特需等績效納入一次分配，直接發(fā)放到個人；規(guī)范科室二次分配，體現(xiàn)科室民主管理；完善護理垂直管理與分配制度，由護理部綜合考量后分配。

同時，該院對各類人員分類管理，加強科主任考核與評估、完善專職科研人員管理、推動管理人員薪酬改革、促進后勤管理專業(yè)化。醫(yī)院還增加病種難度績效獎勵，鼓勵高難度病種診治。目前，加大三四級手術(shù)獎勵力度，三四級手術(shù)績效分額從70%增加到81%。

佛山市第一人民醫(yī)院引入長庚和華西績效管理模式，把以往醫(yī)護技整體核算變?yōu)獒t(yī)護技分開核算；把原來偏重職稱改為偏重工作量；科主任不再參與科內(nèi)分配；由二級考核變?yōu)樵杭?、科級、醫(yī)療組三級分配；把全成本核算改為可控成本核算。

“醫(yī)院管理層只提供指導(dǎo)性意見，給科主任和醫(yī)療組組長足夠的自主權(quán)?！倍喂鈽s稱，科主任可留取綜合基金，剩余分給醫(yī)療組組長。而由競爭制上崗的醫(yī)療組組長可通過績效調(diào)動其積極性。

據(jù)湖北十堰太和醫(yī)院財經(jīng)處主任楊金彩介紹，該院主張在多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、提質(zhì)增效、降本增效的方案下，“找出最大公約數(shù)，畫出最大同心圓”，充分調(diào)動員工積極性。

據(jù)了解，該院測算原則以上年度為基期，測算醫(yī)院服務(wù)量與實發(fā)績效獎金，保證在相同服務(wù)量的情況下，醫(yī)院發(fā)放獎金金額不減。比對當(dāng)年某幾個月實際獎金發(fā)放情況與新績效方案測算結(jié)果基本持平。

除了醫(yī)護技分開核算外，該院明確藥費與材料費列入可控成本范圍，不再列入工作量獎金核算，分配向高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險傾斜，助推成本精細(xì)化管理，杜絕浪費現(xiàn)象，降低內(nèi)部損耗，增收節(jié)支。

同時，在該院，科室有如下自主權(quán)：可分配70%的獎金；可每月可提取5%獎金作為風(fēng)險基金，用于支付醫(yī)療爭議賠償款，每年12月返還風(fēng)險基金余額的一半，剩余一半累積計入下一年風(fēng)險基金。同時，科室績效獎金上不封頂，下不保底，科室可在分配獎金中預(yù)留一部分至財經(jīng)處，供淡季時獎金調(diào)節(jié)。

石家莊市欒城人民醫(yī)院自2017年起開始以可控成本費率為基礎(chǔ)，從收支結(jié)余核算到改成以RBRVS方法結(jié)算為主。在該院現(xiàn)行的績效方案中，獎金來源于服務(wù)獎金和成本控制獎金。

中國航空工業(yè)集團貴航貴陽醫(yī)院的薪酬改革基于RBRVS原理，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，算出每項診療(收費)服務(wù)項目的醫(yī)師勞務(wù)費。

同時，進行每一個醫(yī)療項目的成本分析，完全體現(xiàn)將績效獎金與臨床人員工作量結(jié)合，區(qū)分醫(yī)院投入成本與臨床人員勞務(wù)貢獻，建立臨床人員的績效獎金量化評估標(biāo)準(zhǔn)，并落實到每一個診療項目。

“改革后，醫(yī)院醫(yī)護技獎金分配扭曲倒掛得到改善，門診量、手術(shù)量、入院人次、經(jīng)濟效益同比處于增長態(tài)勢，同時耗材占比、藥占比下降。”院長江超分享道。

綜上，薪酬改革正如傅天明總結(jié)的，在變革的環(huán)境中，既往的成功經(jīng)驗，可能成為日后失敗的原因。必須引入新的思維與管理工具，方能因應(yīng)未來挑戰(zhàn)。

也正如段光榮總結(jié)的，績效改革永遠(yuǎn)在路上，沒有絕對公平，也沒有最好。只有根據(jù)醫(yī)院實際情況和歷史分配系統(tǒng)進行實時改革，在游泳中學(xué)會游泳。

也正如何斌總結(jié)的，在薪酬改革前，只有明白了要做哪些基本思考、哪些準(zhǔn)備，才能在薪酬改革中少走彎路、歧路。