分級診療形勢下，市縣級醫(yī)院生存之道、發(fā)展邏輯都發(fā)生了變化。

陸晨 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院副院長

王義文 宣城市人民醫(yī)院院長

任龍喜 清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院院長

張彤 興化市人民醫(yī)院院長

郭廷建 蒼南縣人民醫(yī)院院長

劉軍衛(wèi) 珠海市人民醫(yī)院黨委書記

王岐山 陜西省人民醫(yī)院副院長

物競天擇、優(yōu)勝劣汰、弱肉強(qiáng)食，這是自然界的叢林法則。

分級診療形勢下，法則在重建，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何生存？面對新時代、新矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何抉擇？新技術(shù)正在構(gòu)建新的叢林，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何求變？

6月9日下午，在第六屆中國市縣醫(yī)院論壇“分級診療下的‘新叢林法則’”分論壇上，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院副院長陸晨、宣城市人民醫(yī)院院長王義文、清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院院長任龍喜、興化市人民醫(yī)院院長張彤、蒼南縣人民醫(yī)院院長郭廷建、珠海市人民醫(yī)院黨委書記劉軍衛(wèi)等圍繞新時代醫(yī)院的生存形勢和發(fā)展態(tài)勢做了分析與解讀。論壇由陜西省人民醫(yī)院副院長王岐山主持。

陸晨：醫(yī)療質(zhì)控體系的建立與應(yīng)用

很多醫(yī)院在質(zhì)量控制中重點關(guān)注兩種形態(tài)，一種是最好的醫(yī)生、最難的病例（5%），一種是最差的醫(yī)生、最不應(yīng)該出錯的病例（5%），剩下90%的病例質(zhì)控沒有完全覆蓋或沒有精準(zhǔn)覆蓋。

在這樣的形勢下，質(zhì)控對醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療安全保障的貢獻(xiàn)率越來越低。新疆自治區(qū)人民醫(yī)院副院長陸晨和其團(tuán)隊通過分析幾家大醫(yī)院質(zhì)控結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2014-2017年，某院相同或類似問題重復(fù)出現(xiàn)率達(dá)到39.75%；2014-2017年，某院重點科室和重點人相同或類似問題重復(fù)出現(xiàn)率達(dá)到57.32%；2014-2017年，某院每一個質(zhì)控問題的重復(fù)出現(xiàn)率為4～6次。

新疆自治區(qū)人民醫(yī)院試圖構(gòu)建以問題為導(dǎo)向的具有本土化特點的質(zhì)量控制體系。

醫(yī)院把質(zhì)控工作作為績效的杠桿和標(biāo)準(zhǔn)，與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)科發(fā)展要點和人才培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，采用DRG分組推動基于低風(fēng)險死亡率的醫(yī)療質(zhì)控體系的建立與應(yīng)用。

在DRG分組下，低風(fēng)險死亡率是某時間段內(nèi)某科室、診療小組或醫(yī)生在診治患者過程中既往死亡率很低、CMI或RW值低的病例出現(xiàn)死亡的概率。低風(fēng)險死亡率高反映出診療過程中或管理過程存在較大隱患、問題與短板。該數(shù)值是反映醫(yī)療質(zhì)量控制與安全最重要的指標(biāo)和依據(jù)。

DRG分組來源于病案首頁信息，由于病案首頁信息質(zhì)量直接影響DRG分組以及基于DRG評價結(jié)果的準(zhǔn)確性、完整性和科學(xué)性，因此病案首頁信息質(zhì)量是進(jìn)行DRG評價的基礎(chǔ)和先決條件。

陸晨引用大量數(shù)據(jù)分析了低風(fēng)險死亡出現(xiàn)的原因，提出醫(yī)院應(yīng)有針對性地開展全員、全程、全方位病案首頁專項培訓(xùn)，使醫(yī)生可以根據(jù)患者病情變化進(jìn)行個體化的調(diào)整，以控制低風(fēng)險死亡病例，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制。

他還建議對重點科室、重點醫(yī)生、重點病種進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將醫(yī)療安全（不良）事件上報制度與低風(fēng)險死亡率組合使用，提高質(zhì)控的效能和力度。

王義文：醫(yī)聯(lián)體不搞面子工程

宣城市2016年全面啟動了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，宣城市人民醫(yī)院與旌德縣人民醫(yī)院組成緊密型醫(yī)聯(lián)體，前者以幫助后者創(chuàng)建二甲醫(yī)院為抓手，強(qiáng)規(guī)范，促提升，在薪酬改革、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量管理、技術(shù)革新等方面做了大量嘗試。

如打破縣醫(yī)院“大鍋飯”體制，建立新型績效分配和綜合目標(biāo)獎考核機(jī)制，調(diào)動旌德縣人民醫(yī)院職工的工作積極性；調(diào)整學(xué)科布局，優(yōu)化二級學(xué)科設(shè)置，學(xué)科人員共享，以強(qiáng)幫強(qiáng)，建立品牌；構(gòu)建全新的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，圍繞醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量安全等方面存在的問題進(jìn)行流程再造；增添十余臺(套)設(shè)備，針對技術(shù)缺項，點對點地進(jìn)行技術(shù)扶持，開展各類新技術(shù)、新項目二十余項；重點抓臨床路徑管理、藥耗管理、三費(fèi)控制等，實現(xiàn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。

宣城市人民醫(yī)院院長王義文介紹，在管理上，醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)統(tǒng)一功能定位、統(tǒng)一人力配置、統(tǒng)一信息平臺、統(tǒng)一藥耗帶量采購、統(tǒng)一巡回義診等。醫(yī)聯(lián)體建立?？茖悠脚_，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，提升縣域內(nèi)患者就診率；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各?？迫肆Y源共享，宣城市人民醫(yī)院每天派出5～7名技術(shù)骨干駐點，旌德縣人民醫(yī)院則實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)人員全員輪訓(xùn)；醫(yī)聯(lián)體設(shè)立二級藥品庫房，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品耗材體內(nèi)統(tǒng)一“帶量采購”；開展14站大型體檢車旌德行巡回義診活動，服務(wù)1400多人次，提高了緊密型醫(yī)聯(lián)體在當(dāng)?shù)氐挠绊懥Α?/p>

醫(yī)院還建立檢驗、病理、心電等共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息設(shè)備共享、檢查結(jié)果查詢和費(fèi)用結(jié)算等集約化服務(wù)。

2017年4月27日，宣城市人民醫(yī)院與第三方共建醫(yī)學(xué)檢驗病理中心。通過基礎(chǔ)設(shè)施更新、實驗室環(huán)境優(yōu)化、監(jiān)測儀器投放、信息系統(tǒng)升級、管理精細(xì)化等手段初步建成區(qū)域中心，目前已接收宣城各家醫(yī)院的外送標(biāo)本。在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。

通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，旌德縣人民醫(yī)院能力大幅提升，2017年上半年全省臨床路徑考核中獲得第10名佳績，醫(yī)院也順利獲評二甲醫(yī)院。在醫(yī)共體方面，宣城市人民醫(yī)院幫助一家中心衛(wèi)生院創(chuàng)建成“二級綜合醫(yī)院”、國家級“群眾滿意醫(yī)院”；幫助另一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建成為“全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”。

任龍喜：多措并舉強(qiáng)基層

清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院（以下簡稱“垂楊柳醫(yī)院”）作為北京市朝陽區(qū)南部醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，擁有1個二級醫(yī)院和14個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。院長任龍喜介紹，醫(yī)院通過責(zé)任主任、多元化繼續(xù)教育、專科技能培訓(xùn)等各種形式，提高社區(qū)臨床診療能力及服務(wù)水平。

責(zé)任主任是指垂楊柳醫(yī)院選派業(yè)務(wù)骨干人員到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的干部。每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備1名責(zé)任主任，任職期不少于1年，每周至少在任職單位工作1個工作日。責(zé)任主任具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息收集反饋等工作，協(xié)助所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任管理醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等，修訂完善社區(qū)中心的醫(yī)療、藥事、儀器設(shè)備、醫(yī)療用品與信息等各項管理制度。

繼續(xù)教育方面，垂楊柳醫(yī)院每月發(fā)布繼續(xù)教育課程，由該院和北京各大醫(yī)院專家講課，醫(yī)聯(lián)體成員單位人員通過學(xué)習(xí)提升自身能力。2018年，垂楊柳醫(yī)院推出北京市繼續(xù)教育課程48項，是2017年的兩倍，區(qū)域級教育項目數(shù)量則更多。此外，醫(yī)院還定期開展醫(yī)師沙龍，邀請北京各大醫(yī)院知名專家共同就基層醫(yī)生關(guān)心的問題進(jìn)行研討。

為了切實提升基層醫(yī)務(wù)人員能力，垂楊柳醫(yī)院每年開展十余次心肺復(fù)蘇、急救知識、心電圖、中醫(yī)技能（針灸、刮痧）等?？萍寄芘嘤?xùn)。

醫(yī)院還鼓勵社區(qū)醫(yī)生來院進(jìn)修?！翱h市級醫(yī)院培訓(xùn)是做得最好的，大醫(yī)院反而做得不好?！比锡埾脖硎荆t(yī)生進(jìn)修有一套非常嚴(yán)格的程序，包括制定學(xué)習(xí)計劃、專人輔導(dǎo)、考試考評，等等。

針對社區(qū)攝片數(shù)量較少、放射醫(yī)師資源匱乏、技術(shù)力量薄弱的現(xiàn)狀，垂楊柳醫(yī)院建立了影像診斷中心，為社區(qū)放射診斷醫(yī)師提供進(jìn)修平臺，對缺乏放射醫(yī)師的社區(qū)，通過遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)出具診斷報告。

醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心指導(dǎo)各社區(qū)進(jìn)行SOP文件撰寫，提高規(guī)范化水平。社區(qū)檢驗結(jié)果互認(rèn)，特殊檢驗項目通過診間預(yù)約系統(tǒng)直接送至中心。

任龍喜總結(jié)，通過遠(yuǎn)程影像會診中心、檢驗/檢查中心、超聲培訓(xùn)與指導(dǎo)等，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)技服務(wù)能力和質(zhì)控水平大大提高；通過分級管理及與社區(qū)績效考核掛鉤的方式，各社區(qū)服務(wù)中心在臨床技能、病案、院感、護(hù)理、康復(fù)、藥學(xué)等方面的服務(wù)及管理水平同步提升。

張彤：縣級醫(yī)院應(yīng)走差異化發(fā)展道路

落實分級診療，縣級醫(yī)院是關(guān)鍵。興化市人民醫(yī)院院長張彤對縣級醫(yī)院發(fā)展困境做了分析，他認(rèn)為縣級醫(yī)院應(yīng)該走差異化發(fā)展之路。

“差異化發(fā)展，做好學(xué)科建設(shè)是根本，醫(yī)技科室可成為最佳突破口，就醫(yī)流程和感受可成為優(yōu)勢，醫(yī)院管理可成為品牌與特色，科研教學(xué)是突破瓶頸的重要手段?！睆埻f。

張彤表示，縣級醫(yī)院臨床?？苹ㄔO(shè)是必由之路。目前，縣級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)存在七大問題，包括分科不嚴(yán)、跨科收治嚴(yán)重；在地域范圍內(nèi)科無優(yōu)勢、普而不專、專而不優(yōu)、優(yōu)而不精、人無特長；學(xué)科帶頭人星星點點，而不是百花齊放；患者就醫(yī)需求難以滿足，流失現(xiàn)象嚴(yán)重；強(qiáng)勢熱門專業(yè)人員扎堆，冷門學(xué)科無人問津；醫(yī)務(wù)人員個人職業(yè)生涯不明確，積極性不高；臨床路徑實施困難，科室管理難度大。

興化市人民醫(yī)院通過學(xué)科細(xì)分，將現(xiàn)有人才與?？圃O(shè)置相結(jié)合，個人選擇與組織建議相結(jié)合，逐步建立起人才隊伍結(jié)構(gòu)合理、?？铺厣癸@的學(xué)科。醫(yī)院還通過MDT建設(shè)形成特色專病學(xué)科、內(nèi)培外引構(gòu)建自身技術(shù)隊伍。最終，醫(yī)院7個專科躋身全國縣級醫(yī)院?？婆琶?0強(qiáng)。

張彤表示：“介入、微創(chuàng)、腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及在各學(xué)科的應(yīng)用，為患者提供更多診療選擇成為可能，建立技術(shù)合作中心，實現(xiàn)各學(xué)科間的有機(jī)整合勢在必行?！?/p>

醫(yī)技科室也是興化市人民醫(yī)院實現(xiàn)差異化發(fā)展的重要途徑之一。張彤認(rèn)為，縣級醫(yī)院吸引人才困難，技術(shù)可能做不到最好，但資金允許的話，可以買最好的設(shè)備，這樣可以留下大部分為了檢查而流出的患者。為最大化滿足患者各種需求，醫(yī)技科室可與第三方、大醫(yī)院進(jìn)行合作，實現(xiàn)遠(yuǎn)程影像、病理診斷，盡最大可能提高效率。

就醫(yī)流程和感受的差異化體現(xiàn)在就醫(yī)環(huán)境、流程改造等方面。管理的差異化可從績效管理、科室品牌打造方面著手。如興化市人民醫(yī)院推出“一科一舉措一品牌”策略，每個科室形成特色服務(wù)，通過和社會接觸形成品牌。

縣級醫(yī)院也要做教學(xué)和科研。“三年前，我們突然發(fā)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸，問題在哪兒，跟地級醫(yī)院、省城大醫(yī)院相比，歸根結(jié)底還是差在科研和教學(xué)?！睆埻f，為此，醫(yī)院作出戰(zhàn)略調(diào)整，使醫(yī)院發(fā)展從規(guī)模效益型向?qū)W院型轉(zhuǎn)變。

目前，興化市人民醫(yī)院為2所醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、2所醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院、2所醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，有帶教醫(yī)師142人，開設(shè)2個臨床教學(xué)班和1個護(hù)理本科班，年接收各院校實習(xí)生400余人次。

郭廷建：縣管鄉(xiāng)用創(chuàng)新人才培養(yǎng)

分級診療工作難點在基層，基層難點在人，因此，基層人才的培養(yǎng)是分級診療的重中之重。在蒼南縣人民醫(yī)院院長郭廷建看來，目前基層人才培養(yǎng)存在三大難題。一是學(xué)習(xí)難。醫(yī)學(xué)生分配到基層后，相比大醫(yī)院，繼續(xù)教育的機(jī)會少之又少，成長受限。二是使用難?；鶎尤藛T沒有不斷提升技能的途徑，很難做一名合格的醫(yī)生，使用起來不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。三是留人難?；鶎痈鞣矫鏃l件有限，對人才缺乏吸引力，所以留人就顯得非常困難?；谶@些困難，蒼南縣做了大膽嘗試。

蒼南縣2014年推出了“5+3+5”縣管鄉(xiāng)用全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，即醫(yī)學(xué)生經(jīng)過5年溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)，簽訂協(xié)議，在蒼南縣人民醫(yī)院完成3年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后從高分到低分自主選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院。服務(wù)滿5年后，當(dāng)年度20%的全科醫(yī)生可選調(diào)到縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)科工作。

郭廷建介紹，為了培養(yǎng)能看病、會看病的全科醫(yī)師，蒼南縣嚴(yán)格按照國家全科醫(yī)師培訓(xùn)大綱要求進(jìn)行培訓(xùn)，實行全科醫(yī)師一對一導(dǎo)師制，嚴(yán)格日?？己?、出科考核、年度考核，所有學(xué)員必須通過美國AHA基本心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考試取得證書。

全科醫(yī)生到基層工作后，編制落實在縣全科醫(yī)師培訓(xùn)管理服務(wù)中心，待遇與縣級醫(yī)院同類人員待遇一致，人均每年12萬元。

在基層5年工作期間，全科醫(yī)師將受到嚴(yán)格考核，包括服務(wù)對象評價、所在單位同事評價、簽約服務(wù)對象人數(shù)、門診數(shù)量，等等。

郭廷建透露，下一步，將保證衛(wèi)生院全科醫(yī)師工資待遇、子女教育與縣級醫(yī)院一致，并在職稱晉升等方面給予傾斜。同時，考慮結(jié)合醫(yī)共體制度建設(shè)，把全科醫(yī)師人事編制放在縣級醫(yī)院。此外，還要與溫州醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院合作，加強(qiáng)全科醫(yī)師回爐再教育。

劉軍衛(wèi)：分級診療珠海實踐

珠海借鑒廈門“三師共管”模式，從高血壓、糖尿病著手推進(jìn)分級診療。目前，珠海已建立318個三師團(tuán)隊，簽約30491名高血壓患者、13466名糖尿病患者。

珠海全市只有2家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其余皆為民營機(jī)構(gòu)，魚龍混雜。2015年，政府推進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，合格的獎勵50萬元。通過簽約付費(fèi)等一系列政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新洗牌。近年來，珠海進(jìn)一步完善普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，建立有利于提高基層積極性的績效評估體系，切實讓“兩病”管理下沉基層，為下一步病種的推廣打下基礎(chǔ)。

珠海市人民醫(yī)院黨委書記劉軍衛(wèi)同樣認(rèn)為，做好全科醫(yī)生隊伍建設(shè)是實現(xiàn)分級診療的核心。目前，中國缺乏可持續(xù)的全科醫(yī)生終身教育體系、缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己嗽u價制度，全科醫(yī)生沒有豐厚的薪酬待遇。

“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招人難，人員流動性大，珠海各區(qū)存在不同程度的空編現(xiàn)象。”劉軍衛(wèi)說，珠海也在推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)，政府出資培養(yǎng)了400名全科醫(yī)生，但效果不是很理想。

根據(jù)相關(guān)政策，到2020年，我國城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生。到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生。按照2020年我國有14億人口估算，共需要約28萬～42萬名全科醫(yī)生。而截至2016年，我國每萬人全科醫(yī)生數(shù)目為1.51人，全科醫(yī)生還有8萬～22萬人的缺口。

劉軍衛(wèi)建議院長關(guān)注國務(wù)院今年3月發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》，該文件提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。對經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格到農(nóng)村基層執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，可實行“縣管鄉(xiāng)用”。

利好政策還有全科醫(yī)生在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用等方面，與臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生同等對待，等等。