新支付方式考驗著龍頭醫(yī)院的管理水平和政府推行的決心。

王雪松北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院院長

據(jù)北京晚報報道，6月18日，在北京市政協(xié)召開的“深化醫(yī)療體制改革，推進分級診療有效實施”提案辦理協(xié)商會上，北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮通報稱，2018年北京市各區(qū)至少啟動1個緊密型醫(yī)聯(lián)體試點，探索實施緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保總額預(yù)付改革。

“總額預(yù)付”，是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費用水平，測算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補償控制總額，經(jīng)辦機構(gòu)定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。

雖然北京官方尚未透露醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~預(yù)付的做法細節(jié)，但北京市醫(yī)院管理局局長于魯明的歷史言論透露出一些信號。2017年1月，于魯明在北京市政協(xié)第十二屆第五次會議期間公開建議，以區(qū)域內(nèi)居民健康為目標設(shè)計醫(yī)保制度，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)不再以單個醫(yī)療機構(gòu)為總額預(yù)付單位，而將醫(yī)?？傤~打包給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍頭醫(yī)院，由龍頭醫(yī)院管理醫(yī)?？傤~的額度。

北京實行此項政策的推動力是什么？實施后會給醫(yī)聯(lián)體成員帶來怎樣的影響？政策的適用范圍是什么？《中國醫(yī)院院長》為此展開調(diào)研和采訪。

三大優(yōu)勢

對比雷海潮的通報和于魯明的信號，不難看出，此項政策的推行范圍從醫(yī)聯(lián)體縮小至緊密型醫(yī)聯(lián)體。對此，北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院院長王雪松在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時表示，緊密型醫(yī)聯(lián)體具備政策施行的基礎(chǔ)條件。龍頭醫(yī)院管理醫(yī)?？傤~后，必須具備對下級醫(yī)療機構(gòu)的管理約束能力，而這正是緊密型醫(yī)聯(lián)體的典型特征。

王雪松介紹，根據(jù)目前國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體實踐情況，真正的緊密型醫(yī)聯(lián)體其“緊密”主要體現(xiàn)在三個方面：其一，管理一體化；其二，醫(yī)療資源共享；其三，醫(yī)聯(lián)體單位間經(jīng)濟利益共享。“只有滿足這三個條件，龍頭醫(yī)院才會有意愿、有能力管理下級醫(yī)院?！北本┑貐^(qū)的典型代表是一些區(qū)辦市管醫(yī)院。2013年，北京市啟動“市屬公立醫(yī)院托管區(qū)屬醫(yī)院”試點工作。像北京友誼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院等市屬公立三甲醫(yī)院同區(qū)政府簽訂15年的托管合同，托管區(qū)辦醫(yī)院通州新華醫(yī)院、順義區(qū)中醫(yī)院。托管后，三甲醫(yī)院擁有下級醫(yī)院經(jīng)營權(quán)和人、財、物的全面管理權(quán)。

在王雪松看來，實行醫(yī)保打包付費后，緊密型醫(yī)聯(lián)體單位間的經(jīng)濟利益關(guān)系更加緊密?！霸卺t(yī)?？傤~控制的壓力和考核下，龍頭醫(yī)院會盡可能用最優(yōu)化的醫(yī)療資源配置、最小的成本為患者服務(wù)。”

王雪松總結(jié)，實行醫(yī)聯(lián)體打包付費可帶來三大好處：其一，患者就醫(yī)便捷、轉(zhuǎn)診順暢；其二，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；其三，節(jié)省醫(yī)療成本。“這也是政府推行醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保打包付費的主要推動力。”

實施局限

不過，王雪松坦言，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保打包付費實現(xiàn)“三好”目標，另一個不可或缺的前提是，醫(yī)聯(lián)體輻射的目標患者在本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)?！叭绻麤]有強有力的患者管理措施和約束措施，醫(yī)聯(lián)體打包付費這個政策很難執(zhí)行。即使實行了，可能也會出現(xiàn)各種問題?！?/p>

王雪松舉例說，假如醫(yī)保部門將西城區(qū)展覽路地區(qū)13.5萬居民的醫(yī)保額度按人頭劃撥給了北京大學人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，但設(shè)計的目標人群有可能選擇到北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)。由于不同醫(yī)聯(lián)體的單位間沒有實現(xiàn)管理一體化和醫(yī)療資源共享，重復(fù)檢查、化驗、診療的現(xiàn)象難以避免，醫(yī)療成本或難降低。這樣一來，醫(yī)保部門在將居民醫(yī)保經(jīng)費預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，還要再支付給患者就診的非醫(yī)聯(lián)體單位，醫(yī)保資金并未得到合理高效利用。

王雪松指出，解決這一問題，需要強制性的患者約束配套措施。比如，報銷讓利政策。即針對在規(guī)定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)的，提高報銷比例；在非規(guī)定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)的，降低報銷比例。而這需要醫(yī)保政策的重新測算、設(shè)計，不是一朝一夕能夠解決的。

根據(jù)北京現(xiàn)行的醫(yī)保政策，即使患者選擇了醫(yī)聯(lián)體外單位就醫(yī)，醫(yī)保仍然可以報銷。例如，根據(jù)2018年北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定，參保人員經(jīng)基層轉(zhuǎn)診后可在19家A類醫(yī)院、定點專科醫(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)自由選擇，享受醫(yī)保待遇，即使這些機構(gòu)與首診的基層醫(yī)療機構(gòu)并不存在緊密型醫(yī)聯(lián)體關(guān)系?；颊吒鶕?jù)醫(yī)保規(guī)定選擇的5家定點醫(yī)療機構(gòu)也可能在不同的醫(yī)聯(lián)體間。

王雪松還表示，在患者強制性約束政策出臺前，也并不意味著醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保打包付費政策無法實行，仍可在一些人口流動性不大、醫(yī)療資源比較集中、可選擇性就醫(yī)機會不多的地區(qū)實行。這些地方天然地構(gòu)筑了患者的就醫(yī)秩序，例如北京延慶，村、鄉(xiāng)、縣三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)較為完整，實行打包付費有利于患者足不出鄉(xiāng)縣即可享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

業(yè)內(nèi)擔心

陳兆樞柳州市社會保險事業(yè)管理局定點管理科科長

從記者處了解到北京探索醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付的消息后，北京著名三甲醫(yī)院一位醫(yī)保辦主任的第一反應(yīng)是，醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付將考驗醫(yī)院管理者的水平，調(diào)動各級醫(yī)療機構(gòu)、各個科室、個人的積極性，需要把醫(yī)保資金利用好。

王雪松也指出，醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付將挑戰(zhàn)龍頭醫(yī)院管理水平，不但醫(yī)療技術(shù)水平要高，醫(yī)療資源調(diào)配、分配也要非常科學，經(jīng)濟管理也需要很到位，錢需要花在刀刃上，不能入不敷出。否則，即使在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，下級醫(yī)院也未必真正愿意服從上級醫(yī)院管理。讓基層醫(yī)療機構(gòu)在大醫(yī)院帶領(lǐng)下，醫(yī)療技術(shù)水平得到提升，醫(yī)療服務(wù)能力得到增加。人員待遇、收入得到提高，才是提高下級醫(yī)院積極性的關(guān)鍵所在。

柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞向《中國醫(yī)院院長》坦言，柳州市也曾考慮過在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實施總額預(yù)付，但最終沒有實施?？刭M壓力是主要擔心。柳州市在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，原本有縣醫(yī)院次均費用在全市的縣級醫(yī)院中是最低的，與市里聯(lián)合成立緊密型醫(yī)聯(lián)體后，次均費用一躍成為全市最高。而在二級醫(yī)院費用增加的同時，三級醫(yī)院費用并沒有降低。“對控費來說，這是一個很嚴峻的問題?！?/p>

在陳兆樞看來，更讓醫(yī)保部門感到壓力的是對醫(yī)聯(lián)體超預(yù)算的管理。如果醫(yī)聯(lián)體超支醫(yī)保預(yù)算，一方面醫(yī)聯(lián)體有可能會推諉患者，致使患者在醫(yī)聯(lián)體外單位就醫(yī)，進一步增加醫(yī)療費用；另一方面，與單家醫(yī)院相比，醫(yī)聯(lián)體強大的組團優(yōu)勢，會讓醫(yī)保在談判中處于更加不利的位置。

據(jù)陳兆樞介紹，既往曾發(fā)生過，在醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)談判僵持不下時，有大型醫(yī)療機構(gòu)找到上級領(lǐng)導向醫(yī)保部門施壓的情形?！搬t(yī)聯(lián)體服務(wù)的人群更廣，管的人更多，壟斷性更強。他們要是刁難的話，醫(yī)保部門就更被動了?！贝送猓绻o密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益關(guān)系不夠融洽，上級醫(yī)院憑借其強勢地位，有可能將大部分醫(yī)保資金份額留在三級醫(yī)院里邊，引發(fā)內(nèi)部矛盾。

“機構(gòu)越大，往下層次越多，越難管。再加上醫(yī)聯(lián)體單位間歸口管理不同，有的是市里辦的，有的是區(qū)里辦的，組織結(jié)構(gòu)也會增加醫(yī)保管理難度。而一旦管理不好，最后有可能演變成‘抱團取暖，對抗醫(yī)?！！痹撫t(yī)保辦主任表示，組織機構(gòu)不調(diào)整，治標不治本。