唐霞 黃萬秀 蔣莉莉 金洪（通訊作者）

（1四川大學(xué)華西醫(yī)院廣安醫(yī)院呼吸科 四川 廣安 638500）

（2四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科 四川 成都 610041）

（3四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 四川 成都 610041）

結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）又稱肉樣瘤病，為原因不明的全身性非干酪性肉芽腫為病理特征的多器官受累的系統(tǒng)性疾病。雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大及肺臟浸潤最常見，其次為眼和皮膚受累。病變也可影響肝、脾、心臟、腮腺、骨骼等其它器官。女性略多于男性?，F(xiàn)將1例患者的臨床資料加以分享，對該病的臨床、影像、病理特點進行分析，提高對結(jié)節(jié)病的診治水平。

1.病例介紹

患者，女性，61歲，退休教師，因“發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)半年，肺部結(jié)節(jié)1月”入院、入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢散在大小不等對稱性紅色皮下結(jié)節(jié)，表面光滑，輕微隆起，質(zhì)硬。勞累后癥狀加重，無咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱、咯血、胸痛、潮熱、盜汗、呼吸困難、關(guān)節(jié)腫痛、視力障礙等癥狀。當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片檢查：“雙肺紋理增多”；PPD皮試陰性；故考慮診斷“結(jié)節(jié)性紅斑”，予強的松片20mg qd治療后，患者皮下結(jié)節(jié)較前有所消退。勞累后患者皮下結(jié)節(jié)再次出現(xiàn)，1月前患者就診重慶皮膚病醫(yī)院檢查，行胸部CT提示：“雙肺改變，考慮肺結(jié)節(jié)病”。左側(cè)大腿外側(cè)結(jié)節(jié)活檢：符合結(jié)節(jié)病病理改變。近期患者訴偶有咳嗽，干咳為主，為進一步明確病因及治療就診我院。門診以“結(jié)節(jié)??？”收入我科?；疾∫詠?，患者精神、食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o改變。

既往史：有多年白細胞減少癥，間斷服用“地榆升白片”。有數(shù)年慢性乙型肝炎病史。有粉塵接觸史，無吸煙史。

體格檢查：體溫 36.0℃，脈搏 95次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，心界正常，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未捫及。雙下肢無水腫。四肢可見散在大小不等對稱性紅色皮下結(jié)節(jié)，表面光滑，輕微隆起，質(zhì)硬。最大的約3×3cm。

圖1 左上肢

圖2 右上肢

圖3 右大腿

2.臨床診療

入院后輔查：血常規(guī)：白細胞計數(shù) 2.98×109/L，中性粒細胞百分率 64.8%，血紅蛋白 123g/L，血小板計數(shù) 118×109/L；免疫全套：IGG 17.6g/L，IGA 3770.00mg/L，IGM 678.00mg/L，RF ＜20.00IU/mL，ANA可疑陽性，余陰性；ANCA 陰性；CD3 77.70%，CD4 55.2%，CD8 17.3%，CD4/CD8 3.19；肝腎功能正常；胸部CT示：雙肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，部分融合；雙肺胸膜下多發(fā)網(wǎng)格影，雙肺散在大小不等結(jié)節(jié)影。

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

EUBS-TBNA：各級管腔通暢；刷片：未查見抗酸桿菌及惡性細胞；7組淋巴結(jié)病理活檢：查見少許上皮樣肉芽腫；六胺銀（-）；抗酸染色：未查見抗酸桿菌；結(jié)核桿菌qPCR檢測：未查見確切結(jié)核桿菌DNA片段；特殊染色未查見真菌感染。右側(cè)大腿外側(cè)皮下結(jié)節(jié)活檢：纖維脂肪組織中查見非干酪性肉芽腫性炎，部分結(jié)節(jié)有融合；六胺銀（-）；抗酸染色：未查見抗酸桿菌；結(jié)核桿菌qPCR檢測：未查見確切結(jié)核桿菌DNA片段。

圖9 右側(cè)大腿外側(cè)皮下結(jié)節(jié)活檢

圖10 右側(cè)大腿外側(cè)皮下結(jié)節(jié)活檢

肺功能：FEV1/FVC 76.79%。心臟彩超：心臟各腔室大小正常。眼底照片檢查未見異常。

結(jié)合患者院外及我院病理檢查結(jié)果診斷：結(jié)節(jié)病（波及肺、皮膚）。給予潑尼松20mg每日一次口服。于2017-03-14復(fù)查胸部CT示：雙肺散在大小不等結(jié)節(jié)影，與2016-10-08比較，結(jié)節(jié)減少，部分縮??；縱隔淋巴結(jié)顯示，與上述舊片比較，原增大的淋巴結(jié)明顯縮小。如圖：

圖11

圖12

圖13

圖14

患者四肢皮膚結(jié)節(jié)明顯消失。

圖15 左上肢（2017-03-20）

圖16 右上肢（2017-03-20）

3.討論

結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）為原因不明的全身性非干酪性肉芽腫為病理特征的多器官受累的系統(tǒng)性疾病。1869年，由英國醫(yī)生Utchinson報道了首例結(jié)節(jié)病病例，到目前為止，在全世界范圍內(nèi)的許多地方都發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)病患者。其中以北歐斯堪的那維亞半島、英格蘭及北美地區(qū)發(fā)病率較高，最高達641/10萬人口，而中美洲、南美洲、亞洲、非洲等地區(qū)發(fā)病率相對較低，我國1958年首例報道。目前普遍認為其發(fā)病因素可能與感染（包括病毒、細菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎衣原體）、遺傳因素、變態(tài)反應(yīng)和自身免疫有關(guān)[1]；女性略多于男性。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀多樣，可有咳嗽、咳痰、胸痛、氣促、發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、視物模糊、皮下結(jié)節(jié)等癥狀，多以呼吸道癥狀為多見，以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者少見，約20%～30%[2]。有文獻總結(jié)結(jié)節(jié)病，發(fā)現(xiàn)眼及皮膚是結(jié)節(jié)病較易侵犯的肺外器官，發(fā)生率分別是21%～50%和25%，且女性多見[3]。影像學(xué)表現(xiàn)多以肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶或肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大多見，但無特征性改變。病理學(xué)以非干酪性肉芽腫為病理特征，皮膚結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)、纖維支氣管鏡活檢、肺活檢、縱隔鏡檢查是病理組織學(xué)確診依據(jù)，有時病理學(xué)檢查也難以做出確切診斷。其次，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性也可升高。但仍易被誤診，有相關(guān)文獻報道，誤診率可高達39.9%[4]。

結(jié)節(jié)病的病程一般呈良性經(jīng)過，約75%的患者可自行緩解，20%～25%患者可出現(xiàn)不同程度的肺功能永久性損害，約有5%～10%的患者最終死亡。目前糖皮質(zhì)激素是治療（肺）結(jié)節(jié)病首選藥物。英國胸科學(xué)會肺結(jié)節(jié)病治療方案及療程：潑尼松30mg/d 1月，20mg/d和15mg/d各用1月，10mg/d維持9個月后，6個月內(nèi)逐漸減量至停藥，總療程1.5年。其次，免疫抑制劑：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)玲酰胺等；生物制劑。通常采用循序漸進的方式，一些可選或替代糖皮質(zhì)激素治療的新方法初露端倪。