沈杰 包衛(wèi)東 沈儉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院泌尿外科 上海 202150）

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科的常見病之一。輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結石創(chuàng)傷小，結石清除率高，是目前治療輸尿管結石的主流方法。輸尿管管道封堵取石導管（封堵器）配合激光碎石治療輸尿管結石能有效防止術中結石回沖。以往該技術多用于輸尿管上段結石，但輸尿管下段結石殘片回沖也時有發(fā)生。為進一步了解封堵器在輸尿管下段結石治療中的作用，作者作如下研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2014年5月—2017年4月行輸尿管下段結石鈥激光碎石治療患者92例。隨機分為封堵器組37例（使用封堵器）和對照組55例（未使用封堵器）。封堵器組男性23例、女性14例，年齡33.0～74.0歲，平均年齡（53.21±11.40）歲，結石大小0.4～1.4cm，結石平均大?。?.80±0.25）cm；對照組男性38例、女性17例，年齡25.0～73.0歲，平均年齡（55.68±12.28）歲，結石大小0.5～1.3cm，結石平均大?。?.72±0.18）cm。兩組患者的年齡、性別、結石大小比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）單側輸尿管下段結石；（2）術前影像學明確輸尿管下段結石，但術中發(fā)現結石漂至輸尿管中、上段而下段未發(fā)現結石；（3）合并其他尿路結石但無需同期處理。排除標準：（1）除輸尿管下段結石外同側輸尿管中段、上段、腎盂也存在結石；（2）一測輸尿管下段結石，另側上尿路結石、膀胱結石需同時處理；（3）伴輸尿管狹窄結石等。

1.3 手術器械及儀器

Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、科瑞達65W鈥激光碎石機、英諾偉輸尿管管道封堵器（封堵取石導管IVX-SC10和IVX-SC07）。

1.4 手術方法

兩組患者均采用復合麻醉，截石位，將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經尿道、膀胱，在導絲引導下進入輸尿管內至結石部位，探查結石情況。體外將封堵器浸過生理鹽水，檢查封堵器有無機械故障。通過輸尿管鏡內通道插入封堵器，沿結石周邊間隙插至結石上方后將封堵器卡鎖到位，封堵器葉片折疊封堵住輸尿管以防結石上漂，插入激光光纖，從結石周邊開始逐漸碎石，直至結石粉碎至直徑＜2mm顆粒。碎石結束后，完全復位封堵器卡鎖，在封堵器葉片完全展開后，緩慢退出。常規(guī)放置F5雙J管。術后留置導尿，使用抗生素預防感染，術后1月左右拔除雙J管。復查有結石殘留的輔以藥物排石、ESWL或再次手術清石。對照組不使用封堵器，其他操作相同。

1.5 評價標準

術后1～3月復查CT平掃或結合B超檢查，檢查結果與術前比較，如結石排凈或殘余結石＜4mm，為結石一次清除；如殘余結石≥4mm為碎石殘留。比較兩種方法的一次結石清除率。

1.6 統(tǒng)計學方法

用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

封堵器組2例結石殘留，一次結石清除率達94.59%，高于對照組的85.45%（8例結石殘留），兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。兩組術中術后均未出現明顯出血、輸尿管粘膜撕脫或斷裂等并發(fā)癥。詳見表1。

表1 兩組結石一次清除率比較

3.討論

本研究封堵器組一次結石清除率（94.59%）明顯高于對照組（85.45%）。我們可在取出封堵器前，先將封堵器部分復位，使折疊葉片直徑稍小于輸尿管徑，然后在輸尿管鏡直視下同輸尿管鏡同步緩慢退出，術中可見一些較大碎片隨封堵器退出而排出輸尿管腔，這樣有利較大碎石清除。作者發(fā)現，在拉出封堵器時，有時有較大碎石粘附于輸尿管壁，通過折疊葉片與輸尿管壁之間間隙逃逸封堵。我們可在保留導絲下退出輸尿管鏡，在該導絲外直接進境或再插入一根導絲，輸尿管鏡沿第二根導絲進境抓取結石碎片同時可避免再次進鏡時迷路。

總之，激光治療輸尿管下段結石時也可能發(fā)生結石回沖、殘留，封堵器在治療輸尿管下段結石中能提高結石清除率且安全有效，可減少后續(xù)治療包括再次手術的風險，目前封堵器價格也日趨便宜，使用封堵器治療輸尿管下段結石也值得支持。