沈杰 包衛(wèi)東 沈儉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院泌尿外科 上海 202150）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高，是目前治療輸尿管結(jié)石的主流方法。輸尿管管道封堵取石導(dǎo)管（封堵器）配合激光碎石治療輸尿管結(jié)石能有效防止術(shù)中結(jié)石回沖。以往該技術(shù)多用于輸尿管上段結(jié)石，但輸尿管下段結(jié)石殘片回沖也時有發(fā)生。為進(jìn)一步了解封堵器在輸尿管下段結(jié)石治療中的作用，作者作如下研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2014年5月—2017年4月行輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石治療患者92例。隨機(jī)分為封堵器組37例（使用封堵器）和對照組55例（未使用封堵器）。封堵器組男性23例、女性14例，年齡33.0～74.0歲，平均年齡（53.21±11.40）歲，結(jié)石大小0.4～1.4cm，結(jié)石平均大小（0.80±0.25）cm；對照組男性38例、女性17例，年齡25.0～73.0歲，平均年齡（55.68±12.28）歲，結(jié)石大小0.5～1.3cm，結(jié)石平均大?。?.72±0.18）cm。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)輸尿管下段結(jié)石；（2）術(shù)前影像學(xué)明確輸尿管下段結(jié)石，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂至輸尿管中、上段而下段未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；（3）合并其他尿路結(jié)石但無需同期處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除輸尿管下段結(jié)石外同側(cè)輸尿管中段、上段、腎盂也存在結(jié)石；（2）一測輸尿管下段結(jié)石，另側(cè)上尿路結(jié)石、膀胱結(jié)石需同時處理；（3）伴輸尿管狹窄結(jié)石等。

1.3 手術(shù)器械及儀器

Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、科瑞達(dá)65W鈥激光碎石機(jī)、英諾偉輸尿管管道封堵器（封堵取石導(dǎo)管IVX-SC10和IVX-SC07）。

1.4 手術(shù)方法

兩組患者均采用復(fù)合麻醉，截石位，將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道、膀胱，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管內(nèi)至結(jié)石部位，探查結(jié)石情況。體外將封堵器浸過生理鹽水，檢查封堵器有無機(jī)械故障。通過輸尿管鏡內(nèi)通道插入封堵器，沿結(jié)石周邊間隙插至結(jié)石上方后將封堵器卡鎖到位，封堵器葉片折疊封堵住輸尿管以防結(jié)石上漂，插入激光光纖，從結(jié)石周邊開始逐漸碎石，直至結(jié)石粉碎至直徑＜2mm顆粒。碎石結(jié)束后，完全復(fù)位封堵器卡鎖，在封堵器葉片完全展開后，緩慢退出。常規(guī)放置F5雙J管。術(shù)后留置導(dǎo)尿，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1月左右拔除雙J管。復(fù)查有結(jié)石殘留的輔以藥物排石、ESWL或再次手術(shù)清石。對照組不使用封堵器，其他操作相同。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1～3月復(fù)查CT平掃或結(jié)合B超檢查，檢查結(jié)果與術(shù)前比較，如結(jié)石排凈或殘余結(jié)石＜4mm，為結(jié)石一次清除；如殘余結(jié)石≥4mm為碎石殘留。比較兩種方法的一次結(jié)石清除率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

封堵器組2例結(jié)石殘留，一次結(jié)石清除率達(dá)94.59%，高于對照組的85.45%（8例結(jié)石殘留），兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血、輸尿管粘膜撕脫或斷裂等并發(fā)癥。詳見表1。

表1 兩組結(jié)石一次清除率比較

3.討論

本研究封堵器組一次結(jié)石清除率（94.59%）明顯高于對照組（85.45%）。我們可在取出封堵器前，先將封堵器部分復(fù)位，使折疊葉片直徑稍小于輸尿管徑，然后在輸尿管鏡直視下同輸尿管鏡同步緩慢退出，術(shù)中可見一些較大碎片隨封堵器退出而排出輸尿管腔，這樣有利較大碎石清除。作者發(fā)現(xiàn)，在拉出封堵器時，有時有較大碎石粘附于輸尿管壁，通過折疊葉片與輸尿管壁之間間隙逃逸封堵。我們可在保留導(dǎo)絲下退出輸尿管鏡，在該導(dǎo)絲外直接進(jìn)境或再插入一根導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿第二根導(dǎo)絲進(jìn)境抓取結(jié)石碎片同時可避免再次進(jìn)鏡時迷路。

總之，激光治療輸尿管下段結(jié)石時也可能發(fā)生結(jié)石回沖、殘留，封堵器在治療輸尿管下段結(jié)石中能提高結(jié)石清除率且安全有效，可減少后續(xù)治療包括再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，目前封堵器價格也日趨便宜，使用封堵器治療輸尿管下段結(jié)石也值得支持。