祖慧娟 于歡歡

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院血液科 江蘇 宿遷 223800）

我科于2012年8月以來，為38例腫瘤患兒植入式靜脈輸液港進行了臨床應(yīng)用，預(yù)期效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

38例中男28例，女10例，年齡1.5～10歲。急性淋巴細(xì)胞白血病21例，急性髓細(xì)胞白血病13例，Burkitt淋巴瘤1例，髓母細(xì)胞瘤2例，骨髓增生異常綜合征1例。所使用的輸液港均為巴德公司生產(chǎn)，外院植入27例，我院植入11例。

1.2 植入方法

置管由醫(yī)生在手術(shù)室進行。局麻成功后用穿刺針自鎖骨下緣鎖骨中外1/3處進入鎖骨下靜脈，并在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管放入血管，導(dǎo)管尖端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界的地方。同時埋置注射座處的皮下組織厚度0.5～1.5cm為最適宜，最后將導(dǎo)管與注射座進行連接完成操作[1]。

2.臨床護理

2.1 植入前護理

術(shù)前向家長及患兒講解輸液港有關(guān)事項，如適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、優(yōu)點、費用等。在患兒家長了解該項治療的全部情況后簽署知情同意書。

2.2 術(shù)后護理

術(shù)后行X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，檢查植入部位有無腫脹、感染、滲血、血腫等并發(fā)癥，無上述不適，24h后可使用輸液港。如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時更換敷料、抗感染、止血治療。并隨時觀察切口愈合情況，7d后拆線。

2.3 輸液港的使用及維護

2.3.1 無損傷針穿刺輸液港 患兒取平臥位，暴露穿刺部位，觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛、滲出、感染、破潰，觸摸注射座有無異常；2%碘伏消毒劑以輸液港為圓心向外用螺旋方式消毒3遍后，皮膚充分待干（約20s），再用75%酒精脫碘3遍，范圍10×12cm，操作者左手拇指與食指、中指成三角形.將注射座拱起，右手將無損傷針頭從中點垂直插入穿刺隔，直達儲液槽底部，回抽血液，確認(rèn)針頭及導(dǎo)管位置無誤。用生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管。觀察穿刺局部有無紅腫等異常。取無菌紗布墊于無損傷針蝶翼下，在其上覆蓋無菌紗布后用透明敷貼固定無損傷針及其延長管。無損傷針可保留1周。

2.3.2 沖管及封管 抽血、輸高黏滯性液體后或輸注液體時間較長且速度較慢時，應(yīng)用10ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_凈輸液港內(nèi)血液或藥物。如輸注完成，應(yīng)用10ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，再用含有100IU/ml肝素鈉稀釋液5ml封管，剩余最后0.5～1ml時，邊推注邊撤出針頭，做到正壓封管，防止形成栓塞或藥物阻塞導(dǎo)管。

2.3.3 拔除無損傷針 去除無損傷針頭上方的透明敷料，觀察穿刺點有無紅腫、出血，戴無菌手套，予2%碘伏消毒，75%酒精脫碘待干，再按操作規(guī)范沖管、封管。左手固定輸液港注射座，右手垂直向上撥出針頭，并檢查針頭有無彎曲。無菌棉簽稍稍用力按壓注射座針眼處，用輸液貼覆蓋穿刺點24h或48h防止感染。

2.3.4 出院指導(dǎo) 患兒化療間歇期或出院回家時拔除無損傷針。告知患兒及家長植入部位避免硬物撞擊，以免輸液港移位或損壞，若植入部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹等異常情況，應(yīng)立即到醫(yī)院就診處理。治療間歇期4周用生理鹽水沖管，肝素封管1次。

3.常見問題及處理

本次研究選取的38例患兒，3例治療過程中出現(xiàn)無法抽回血，1例導(dǎo)管堵塞，1例蝶翼針脫出，1例穿刺點感染，統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 治療結(jié)局分析[n（%）]

3.1 無法抽回血

38例患兒中3例發(fā)生無法抽回血，旋轉(zhuǎn)蝶翼針調(diào)整方向，指導(dǎo)患兒調(diào)整體位、活動上肢、深呼吸、咳嗽等，改變胸腔內(nèi)壓力，仍無回血，拍胸片確定輸液港體及硅膠管在位完整，港體基座無扭曲、翻轉(zhuǎn)、移位，導(dǎo)管無扭曲、反折，用生理鹽水沖管無阻力，連接生理鹽水滴注，輸液通暢、滴速正常，基座處無腫脹，患兒無不適。然后再連接藥物，加強巡視及觀察。在下次輸液或插針時均抽到回血。

3.2 導(dǎo)管堵塞

1例患兒因頑皮擰下肝素帽，打開拇指夾，出現(xiàn)血液回流，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，輸液不暢。對策：（1）在使用輸液港時將肝素帽擰緊，用無菌紗布包裹。對患兒及家屬反復(fù)宣教，不可把肝素帽擰下。加強巡視及做好交接班。（2）導(dǎo)管阻塞后，遵醫(yī)囑2ml注射器抽取5000u/ml的尿激酶1.5mL，使用三通管連接蝶翼針延長管末端及20mL空注射器和抽取尿激酶的注射器，利用負(fù)壓將尿激酶緩慢吸人輸液港儲液槽及導(dǎo)管。使尿激酶保留在儲液罐及導(dǎo)管內(nèi)20分鐘；隨后可抽到回血，把導(dǎo)管內(nèi)尿激酶及抽的回血約5ml都棄去。如仍然不通，可反復(fù)上述操作。（3）杜絕在輸液港推注各類檢查使用的造影劑，以免造成堵港。

3.3 蝶翼針脫出

1例患兒在夜間意外拔出蝶翼針。首先加強固定，可選用“井”字型膠布固定法[2]，蝶翼針上下覆蓋的紗布大小適宜，敷料潮濕及時更換，選擇使用抗過敏貼膜。加強巡視，發(fā)現(xiàn)患兒因貼膜不適或有異常行為，及時處理。其次告訴患兒及家屬避免劇烈活動和外力的牽拉等。

3.4 穿刺點感染

1例患兒化療結(jié)束出院后一周，發(fā)現(xiàn)穿刺點紅腫，約2×2cm。予彩超檢查提示：局部感染，血常規(guī)提示：粒細(xì)胞缺乏，肝功能提示：低蛋白血癥。住院予局部2%碘伏濕敷10分鐘后，生理鹽水洗凈，外涂百多邦，無菌紗布覆蓋，每天換藥二次，5天后穿刺點有約豆粒大血性液體流出。后轉(zhuǎn)到蘇大附屬醫(yī)院（患兒置輸液港醫(yī)院）就醫(yī)后，考慮局部感染，予手術(shù)取出輸液港。

植入式靜脈輸液港與其他靜脈通路相比，具有留置時間長、維護間隔時間長、感染率低、對日常生活影響小、無外露、美觀的優(yōu)點。尤其對長期化療的惡性腫瘤患兒能有效減少靜脈炎及化療藥物外滲引起的組織壞死，減少患兒痛苦，利于心理健康，性價比高。在靜脈輸液港使用管理過程中，制定統(tǒng)一的操作流程，加強護理人員導(dǎo)管維護培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作原則，加強對患兒及家長的健康教育及出院指導(dǎo)，是靜脈輸液港能長期正常使用的重要保證[3]。