金秋子 張春雷 張 倩 李薇薇 柳劍英

臨床資料患者，女，80歲。因腹部皮膚腫物半年就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因右下腹部闌尾切口處出現(xiàn)一紅色丘疹，皮疹半年間漸擴(kuò)大至直徑5 cm粉紅色腫物，與衣物摩擦后曾破潰、流血、滲液，伴疼痛。遂于2016年2月就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科門診，患者近1個(gè)月體重減輕5 kg，大小便正常，無發(fā)熱等不適。體格檢查：右下腹闌尾切口右側(cè)可觸及直徑10 cm包塊，按壓后可收回腹腔，松手后再次脫出；右下腹闌尾切口處可觸及腹腔內(nèi)腫塊，與表皮相連，質(zhì)硬；全身淺表淋巴結(jié)未及，余未見明顯異常。皮膚科檢查：右下腹闌尾切口處可見一直徑4～5 cm圓形粉色分瓣樣腫物，表面凹凸不平，可見糜爛、潰瘍、結(jié)痂。觸之質(zhì)硬，活動(dòng)性差(圖1)。既往史：患者于20年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病發(fā)腹壁切口疝。3年前因結(jié)腸癌行降結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后未進(jìn)行化療。皮膚腫物組織病理結(jié)果：真皮全層見上皮樣細(xì)胞增生呈腺樣分布，增生細(xì)胞有異型性，部分區(qū)域見粉染壞死。結(jié)合病史皮膚轉(zhuǎn)移瘤可能性大。于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理會(huì)診：表皮未見著變，真皮內(nèi)可見腺癌浸潤(rùn)，可見癌栓(圖2a～c)。免疫組化：CDX-2(+),CK20(+)，CK7(-),villin(+)(圖3～5),符合腸癌轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)。腹部CT(平掃+增強(qiáng)+重建)：結(jié)腸癌術(shù)后，右下腹壁切口疝；局部腸系膜、腹壁轉(zhuǎn)移，盆腔轉(zhuǎn)移灶，子宮及直腸受侵，降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處原發(fā)占位？轉(zhuǎn)移？侵及臨近結(jié)構(gòu)。胸部X線：雙上肺纖維硬結(jié)灶，雙側(cè)胸膜肥厚。癌胚抗原：464 ng/mL;癌抗原：12512.39 U/mL;糖鏈抗原19-9：258.7 U/L。血常規(guī)肝腎功未見明顯異常。患者后轉(zhuǎn)至放療科治療，仍隨訪中。

圖1 右下腹闌尾切口處可見一直徑4～5 cm圓形粉色分瓣樣腫物，表面凹凸不平，可見糜爛、潰瘍、結(jié)痂。觸之質(zhì)硬，活動(dòng)性差

圖3 CDX-2陽(yáng)性(免疫組化，×40) 圖4 CK20陽(yáng)性(免疫組化，×40) 圖5 villin陽(yáng)性(免疫組化，×40)

討論結(jié)直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移概率既往報(bào)道為2.3%～6%[1]，但也有臺(tái)灣的研究報(bào)道轉(zhuǎn)移率為0.81%[2]，這可能提示了不同人種的區(qū)別。結(jié)直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移最常見部位為腹部皮膚，腫瘤易從腹部手術(shù)切口處長(zhǎng)出，可為治療結(jié)直腸癌的手術(shù)切口或與此疾病不相關(guān)的腹部切口。極少有腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢、臉部和背部。臍部的腫物(也稱Sister Mary Joseph’s Nodule)也高度提示了內(nèi)臟的惡性腫瘤[3]。腫物通常在一開始表現(xiàn)為小的皮下結(jié)節(jié)或小丘疹，要注意和其它原發(fā)皮膚損害相鑒別。結(jié)直腸皮膚轉(zhuǎn)移癌直徑大于5 cm腫物較少見[4]。

皮膚轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后與癌癥一并在其它部位的轉(zhuǎn)移和手術(shù)是否能清除相關(guān)。腫瘤的分化和淋巴血管是否受累也是影響預(yù)后的重要因素。國(guó)外一項(xiàng)綜述總結(jié)了既往33個(gè)結(jié)直腸皮膚轉(zhuǎn)移癌的病例，并分為兩組：一組為發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的時(shí)候已有皮膚轉(zhuǎn)移，第二組為發(fā)現(xiàn)并治療結(jié)直腸癌一段時(shí)間后出現(xiàn)了皮膚轉(zhuǎn)移。前組的生存率明顯低于后組患者，平均生存時(shí)間分別為5.8個(gè)月和15.2個(gè)月[5]。