朱明明 劉科峰

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia，PHN)是一種慢性疼痛綜合征；其特征為皰疹完全消退后，仍然遺留的神經(jīng)性疼痛。疼痛性質(zhì)可分為燒灼痛、刺痛、刀割痛，陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作，常伴有感覺異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以往的治療手段，如藥物、理療、針灸等效果均不佳。此病的患病群比較廣泛，多見于老年，年齡越大帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛出現(xiàn)的幾率也越大[1]。 其發(fā)病機制復(fù)雜，病因至今尚未明確。近幾年來國內(nèi)、外有關(guān)于報道應(yīng)用A型肉毒毒素(BTX-A)皮下注射，在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛取得了比較理想的效果[2]。本研究用皮下注射A型肉毒毒素和皮下注射曲安奈德+利多卡因相比較，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月至2017年7月我科門診收治的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者65例。隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組27例，對照組38例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)在2004年美國神經(jīng)病協(xié)會定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[3]；②觀察組和對照組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理在性別、年齡、疼痛程度上均無差異，有可比性；③患者簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對A型肉毒素(衡力)過敏；②重癥肌無力者和神經(jīng)肌肉病變者；③伴有其他器官嚴(yán)重疾病者；④出凝血功能障礙者；⑤注射區(qū)皮膚感染者；⑥使用氨基糖甙類抗生素(如慶大霉素、鏈霉素等)者；⑦腫瘤放療和化療患者；⑧長期使用糖皮質(zhì)激素者。

1.2 治療方法 隨機將患者分為兩組，其中觀察組27例，對照組38例。兩組患者均使用普瑞巴林75 mg，一日2次口服；維生素B1片20 mg，一日三次，口服；維生素B1 2片，一日三次，口服。觀察組用A型肉毒毒素100 U+4 mL生理鹽水稀釋(A型肉毒毒素每支含量100 U，蘭州生物制品有限公司生產(chǎn))皮下點狀注射，每點2.5 U，點與點之間間隔1～2 cm，總量100 U，注射部位均沿神經(jīng)走向，以神經(jīng)分布近端為主，以壓痛或觸痛最敏感部位為注射點[4]。對照組用曲安奈德1 mL+利多卡因1 mL皮下注射于疼痛范圍，每部位用0.2～0.3 mg，視患部大小而定，每次劑量不超過30 mg(曲安奈德，規(guī)格1 mL∶40 mg，昆明積大制藥有限股份公司；利多卡因，規(guī)格5 mL∶0.1g，山東華魯制藥有限公司)。兩組患者如有疼痛不能忍受者，給予曲馬多暫時止痛。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價、疼痛評分 使用視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評分，0分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。對兩組患者治療前、治療后2周、4周、8周進(jìn)行隨訪。

療效標(biāo)準(zhǔn)：①基本治愈：為疼痛基本消失，睡眠正常；②顯效：為疼痛明顯減輕，睡眠時偶有疼痛；③有效：為疼痛較前減輕，但仍有疼痛，睡眠有所改善，但仍有睡眠不足；④無效：為疼痛無改善，仍明顯疼痛，嚴(yán)重影響睡眠?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件;計量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 A型肉毒毒素多點注射與曲安奈德局部封閉治療PHN療效比較

表2 治療后兩組VAS評分比較

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種慢性的頑固性、難治性疼痛，其發(fā)病機制目前尚不清楚，有研究認(rèn)為可能與外周神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)病變有關(guān)[5]。皰疹病毒在繁殖期即可對脊髓后根、神經(jīng)根及外周神經(jīng)產(chǎn)生損傷，尤其是對感覺神經(jīng)通路產(chǎn)生損害。其機制為外周性和中樞性2個方面：①以微小感覺缺如為特征的無髓鞘皮膚神經(jīng)感受器損害；②細(xì)纖維傳入神經(jīng)阻滯，非傷害感受器的粗大傳入纖維與中樞疼痛傳遞神經(jīng)元之間形成異常關(guān)系，從而導(dǎo)致輕微的機械刺激即可引起嚴(yán)重的異常疼痛；③傳入神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯后中樞神經(jīng)元的自發(fā)活動增加。上述3種機制共同存在。也可能為致炎物質(zhì)聚集在外周神經(jīng)系統(tǒng)形成神經(jīng)源性炎癥，引起周圍神經(jīng)元自發(fā)放電閾值降低而變得易于自發(fā)放電，導(dǎo)致自發(fā)性疼痛和痛覺過敏等有關(guān)。

肉毒素(BTX-A)是由肉毒梭菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)性細(xì)胞外毒素，作用于神經(jīng)突觸。如果作用運動神經(jīng)突觸，影響乙酰膽堿的釋放而使肌肉松弛；如果作用于節(jié)后副交感神經(jīng)突觸使汗腺分泌減少；肉毒素還可過抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放如P物質(zhì)等，減少傳入神經(jīng)的沖動，緩解疼痛。臨床上肉毒素已廣泛的用于面部除皺、年輕化及治療某些肌緊張疾病。本研究結(jié)果顯示觀察組有效率96.2%，優(yōu)于對照組76.3%，觀察組和對照組之間差異顯著(P<0.05)。治療后2周、4周、8周VAS評分觀察組均優(yōu)于對照組。結(jié)果說明BTA能明顯緩解帶狀皰疹患者的神經(jīng)性疼痛，而且操作簡便，不良反應(yīng)少。適用于年老體弱、合并多種疾病，使用藥物等其他治療手段效果不佳的患者。曲安奈德局部注射會引起局部皮膚萎縮、多毛，患者抵抗力降低；如果是高血壓、糖尿病患者，會引起患者的血糖和血壓升高等一系列副作用。A型肉毒毒素注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的曲安奈德注射液皮損內(nèi)注射的效果。本研究病例數(shù)還不夠多，其療效以及機制有待進(jìn)一步研究。