夏 凡 胡 彬 周小勇

臨床資料患者，男，53歲。因“全身皮膚紅斑丘疹1個月，加重4天”就診?；颊?個月前無明顯誘因耳部出現(xiàn)紅斑，未予重視，后皮疹稍有增多，當?shù)蒯t(yī)院間斷使用地塞米松10 mg/d靜滴1周，效果不佳，4天前雙手背、肩背部及四肢出現(xiàn)紅斑丘疹，數(shù)量明顯增多、加重，訴肩背部皮疹無自覺癥狀，手背、下肢皮疹有疼痛感，無發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛等不適，無咳嗽咳痰等癥狀，無畏光、乏力、肌肉疼痛，無吞咽、抬舉、下蹲困難。發(fā)病以來患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體力、體重無明顯變化。既往史：否認有高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、手術(shù)、外傷及輸血史。有吸煙史15余年，平均每天半包，已戒煙半年。皮膚科檢查：雙手背及手腕處可見呈片狀分布的水腫性紅斑，紅斑表面可見較密集分布的丘疹及假性水皰，肩背部可見境界不清的淡紅色斑片，雙下肢可見散在分布的紅色丘疹，大部分皮疹呈紫癜樣出血性損害，壓之不全褪色，面部、手指伸側(cè)、頸V區(qū)、前胸未見皮疹(圖1～3)?；颊呔芙^多部位取材，手背部皮損組織病理示：表皮增生，真皮乳頭高度水腫，真皮乳頭可見組織樣細胞，較多嗜酸粒細胞及淋巴細胞浸潤，可見管外紅細胞(圖4)。實驗室檢查結(jié)果示：血常規(guī)WBC 7.00 G/L，N 79.8%，L 7.1%，C反應蛋白 33.4 mg/L，尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)分析、心肌酶譜、空腹血糖均正常，肝功能ALT 98 IU/L，AST 124 IU/L，ENA全套ANA 1：100，其余均(-)，梅毒血清學抗體(-)，HIV抗體(-)，心電圖示竇性心律，左心室肥大伴勞損，腹部彩超示肝內(nèi)鈣化膽囊結(jié)石，胸部CT示：1右肺巨大占位，考慮腫瘤可能性大，伴右肺門、縱膈及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大；2右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移灶；3心影不大，所示縱膈大血管未見明顯異常(圖5)。請腫瘤科會診后考慮中央型肺癌，由于考慮到患者皮疹與肺部腫瘤可能有相關(guān)性，與患者家屬交代病情后，建議患者至腫瘤科就診。后電話聯(lián)系患者家屬，家屬訴患者經(jīng)放化療治療兩個月后皮疹較前有所消退。

圖1 肩背部可見境界不清的淡紅色斑片 圖2 雙手背見呈片狀分布的水腫性紅斑，紅斑表面可見較密集分布的丘疹及假性水皰，肩背部可見境界不清的淡紅色斑片 圖3 下肢可見散在分布的紅色丘疹，大部分皮疹呈紫癜樣出血性損害

討論查閱國內(nèi)外文獻，以皮損為首發(fā)表現(xiàn)伴發(fā)內(nèi)臟腫瘤的報道不少，而本例患者有如下特點：①皮損呈多形性，比如雙手背似“Sweet’s”樣皮損，但無發(fā)熱等系統(tǒng)癥狀，病理結(jié)果也不支持；肩背部似“皮肌炎”樣皮損，但皮肌炎比較經(jīng)典的皮損表現(xiàn)如眶周紫紅色水腫斑，雙手背Cottron疹，甲周毛細血管擴張，曝光部位如頭面、胸前V區(qū)紅斑并未見到；雙下肢有出血性丘疹并伴疼痛感，又似“血管炎”樣皮損，因此本例患者很難用一個病名概括所有皮損表現(xiàn)。②本例患者一般情況可，無任何呼吸系統(tǒng)癥狀，皮損為其首發(fā)表現(xiàn)，之后通過全面實驗室檢查才發(fā)現(xiàn)肺巨大占位性病變，臨床上極易漏診。

內(nèi)臟惡性腫瘤的皮膚表現(xiàn)可分為兩類：腫瘤的直接效應和間接效應。直接效應主要為腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移，間接效應是指副腫瘤性皮膚病，是指惡性腫瘤或者其轉(zhuǎn)移灶經(jīng)復雜生物學效應影響遠處器官或組織的正常功能。Tarin認為在確診腫瘤前后均可出現(xiàn)副腫瘤性皮膚病，臨床表現(xiàn)可突發(fā)，或者表現(xiàn)怪異，其發(fā)生機制有：①瘤體產(chǎn)生的激素，肽類及其他長效和短效信號分子；②腫瘤抗原引發(fā)的免疫反應，可導致內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，而通過大量研究發(fā)現(xiàn)，引起內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)的致病因素更為深層次[1]。

圖5 胸部CT示：右肺見團塊狀軟組織密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，較大橫斷面約80 mm×65 mm，右肺上葉支氣管狹窄，部分閉塞，右肺另見多個直徑小于10 mm小結(jié)節(jié)影

副腫瘤性皮膚病中，為大家相對熟知的，如皮肌炎、副腫瘤性天皰瘡、惡性黑棘皮病、匍形性回狀紅斑、紅皮病、壞死松解性游走性紅斑、獲得性魚鱗病等伴發(fā)腫瘤均有文獻相繼報道。但臨床上副腫瘤性皮膚病可能并不僅僅局限于這些，Koritala曾報道一例繼發(fā)于食道鱗狀細胞癌的皮膚亞急性紅斑狼瘡的老年患者，因腫瘤化療后對皮疹有明顯療效，因此認為此例皮膚紅斑狼瘡可能與腫瘤有相關(guān)性[1]，有趣的是，Rovisco報道過一例60歲系統(tǒng)性硬皮病患者，因短期內(nèi)皮損硬化進展迅速，后檢查出大腸癌，認為硬皮病可能存在副腫瘤性起源[2]。此外，國外有毛囊角化病，斑塊狀皮膚黏蛋白沉積癥分別合并胃腺癌及胰腺癌的報道，皮疹未經(jīng)任何治療，針對腫瘤進行手術(shù)或化療后，皮疹明顯消退，因此均認為皮疹與腫瘤相關(guān)[3-5]。

在臨床上有些皮膚病被稱為“萬能的模仿者”，如麻風、梅毒、結(jié)節(jié)病等，筆者認為副腫瘤性皮膚病臨床上也可表現(xiàn)為形態(tài)各異的皮損，并不局限于我們所熟知的副腫瘤性皮膚病的范圍。當我們遇到一些皮損“似曾相識”而又不易診斷的可疑病例時，或者遇到常規(guī)治療效果不好的病例時，需要提高警惕，仔細詢問患者病史，努力完善相關(guān)實驗室檢查，必要時需搜索排除可能隱匿的內(nèi)臟腫瘤，盡量減少誤診漏診。