萬慧穎 徐敏燕

皮膚透明細(xì)胞汗腺瘤(Clear cell hidradenoma)是一種汗腺良性腫瘤，臨床較少見，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診。本文收集我院透明細(xì)胞汗腺瘤共8例，對其臨床病理特征進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所2000-2016年診斷為透明細(xì)胞汗腺瘤的病例，共計(jì)8例。其中男3例，女5例，臨床均為皮膚出現(xiàn)橢圓形或圓形結(jié)節(jié)，病史1個(gè)月至10年不等。標(biāo)本為手術(shù)切除后的腫物組織，經(jīng)10%福爾馬林液固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋。

1.2 病理常規(guī)和免疫組化分析方法 提取篩選出的相應(yīng)病例蠟塊，取4 μm厚度做切片，蘇木素-伊紅(HE)染色后觀察。免疫組織化學(xué)染色采用Envision二步法，所用一抗包括細(xì)胞角蛋白(Cytokeratin)、細(xì)胞角蛋白7(CK7)、細(xì)胞角蛋白19(CK19)、上皮膜抗原(EMA)、癌胚抗原(CEA)、波形蛋白(Vimentin)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、肌動(dòng)蛋白(SMA)、結(jié)蛋白(Des)及S-100。相關(guān)抗體由福建邁新及北京中杉金橋提供，同時(shí)選取已知陽性的組織切片做實(shí)驗(yàn)陽性對照。相同切片以PBS代替一抗做空白對照。免疫組化按一抗的顯色定位不同，觀察細(xì)胞胞漿或胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒狀著色視為陽性。并結(jié)合臨床和病理資料對8例透明細(xì)胞汗腺瘤進(jìn)行歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 發(fā)病年齡21～62歲，40歲以后發(fā)病的6例，占75%。發(fā)病部位為頭面部4例，腹部3例，上肢1例。所有病例均為單發(fā)，表現(xiàn)為生長緩慢的正常膚色、淡紅色或暗紅色結(jié)節(jié)，圓形或橢圓形，隆起于皮面，直徑0.6～2.0 cm(圖1～4)。多數(shù)病例表皮光滑，質(zhì)地較硬，無壓痛。

2.2 病理結(jié)果

2.2.1 鏡檢 低倍鏡下表皮角化過度，棘層肥厚，腫瘤位于真皮中上部6例，真皮深層2例，呈結(jié)節(jié)狀，境界清楚。腫瘤主要由兩種類型細(xì)胞構(gòu)成：一種為較大的透明或淺染細(xì)胞，胞核小，圓形或橢圓形，胞膜清晰，含有豐富的糖原。另一種為嗜堿性多角形小細(xì)胞，胞質(zhì)深染，多在透明細(xì)胞的外圍。各例病變中透明細(xì)胞數(shù)量不等，不同類型細(xì)胞之間常有移行過渡。腫瘤中可見導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，有3例還形成大小不等的囊腔(圖5～7)。

2.2.2 免疫組化染色 上皮源性標(biāo)記，包括CK、CK7、CK19和EMA在腫瘤細(xì)胞中均呈陽性表達(dá)，其中以CK和CK19表達(dá)尤為明顯。此外，有5例表達(dá)NSE，有2例部分表達(dá)CEA和S-100。其它間葉源性標(biāo)記Vim、Des和SMA在腫瘤細(xì)胞中均未見表達(dá)。構(gòu)成腫瘤的兩種類型細(xì)胞在免疫組化的表達(dá)上未見明顯差異(圖8～12)。

圖1 左顳部紅色結(jié)節(jié)，表面光滑無破潰，質(zhì)地較硬 圖2 額部皮色結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)地硬 圖3 右側(cè)鼻旁淡紅色微隆起結(jié)節(jié)，表面光滑 圖4 左上臂暗紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬 圖5 真皮內(nèi)見界限清楚的瘤團(tuán)(HE，×40) 圖6 鏡下見腫瘤主要由兩種細(xì)胞構(gòu)成，位于中央的圓形空泡狀透明細(xì)胞和位于周邊的嗜堿性細(xì)胞(HE，×100) 圖7 排列成團(tuán)的腫瘤細(xì)胞，胞漿淡染，并形成管腔樣結(jié)構(gòu)(HE，×100) 圖8 CK腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)(SP，×100) 圖9 CK7腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)(SP，×100)

3 討論

透明細(xì)胞汗腺瘤是一種良性附屬器腫瘤，臨床較少見，又稱透明細(xì)胞肌上皮瘤、結(jié)節(jié)狀汗腺瘤、汗孔汗腺瘤等。有報(bào)道認(rèn)為此瘤在汗腺瘤中發(fā)生率較高[1]。此瘤為散發(fā)病變，無性別差異，多見于成年人，男女比為5∶9，平均發(fā)病年齡43.1歲[2]。Hernandez等經(jīng)過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，男女發(fā)病率為1∶1.7，平均好發(fā)年齡為37.2歲[3]。也有發(fā)生于兒童的報(bào)道[4]。

透明細(xì)胞汗腺瘤常為單發(fā)，偶可多發(fā)，生長緩慢，表面皮膚大多光滑，呈皮色、淡紅色或暗紅色皮膚結(jié)節(jié)，少數(shù)病例可出現(xiàn)淺表破潰、糜爛。直徑多為1.0～2.0 cm，有報(bào)道個(gè)別罕見巨大皮損直徑可達(dá)8.0 cm[5]。腫瘤一般位于頭皮、面部、軀干及肢體近端[6]，眼瞼、鼻部好發(fā)[7]，手足少見，還有見于外陰的報(bào)道[8]，甚至還有孤立發(fā)生于淋巴結(jié)的報(bào)道[9]。

本病的診斷主要靠組織病理學(xué)檢查，鏡下腫瘤界限清楚，有或無包膜，排列成結(jié)節(jié)分葉狀、巢狀或篩孔狀等。主要位于真皮層中上部，可以與表皮相連，也可擴(kuò)展到皮下脂肪。腫瘤主要由兩種細(xì)胞組成：一種為較大的透明或淺染細(xì)胞，位于中央，胞膜清楚，胞漿透明空泡狀，PAS染色顯示胞漿中含有較多糖原。另一型為嗜堿性多角形小細(xì)胞，胞質(zhì)深染，位于周邊。這兩型細(xì)胞在腫瘤中混雜排列，成分比例不定并有移行區(qū)，常以透明細(xì)胞為主。腫瘤團(tuán)塊中常見有大小不一的腺管樣腔隙，有的可分支或擴(kuò)大成囊性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充以淺嗜伊紅性均勻物質(zhì)或無定形蛋白性物質(zhì)，也可充以黏液。腺管或囊腔內(nèi)襯立方形細(xì)胞或柱狀分泌細(xì)胞，胞漿紅染、淺染或透明，顯示有大汗腺分化的特點(diǎn)[10]。有時(shí)可見黏液柱狀上皮化生，甚至有黏液性杯狀細(xì)胞分化[11]。少數(shù)細(xì)胞團(tuán)有汗孔上皮分化及角化或鱗化[12]。腫瘤周圍纖維結(jié)締組織圍繞，灶性區(qū)域間質(zhì)黏液變性。

免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)上皮源性標(biāo)記，特別是CK系列包括CK、CK7、CK8、CK14、CK18、CK19等[13]。腫瘤細(xì)胞表達(dá)EMA和CEA，支持其有導(dǎo)管分化[14]。NSE和S-100在部分病例可有陽性表達(dá)，但對于診斷沒有實(shí)際意義。透明細(xì)胞汗腺瘤的免疫組化缺乏足夠的特異性，多數(shù)病例需以HE染色為基礎(chǔ)做出正確診斷。

透明細(xì)胞汗腺瘤的臨床表現(xiàn)不典型，在病理組織學(xué)的鑒別診斷上，需要與其它含透明細(xì)胞的腫瘤相鑒別。如①外毛根鞘瘤：臨床好發(fā)于中老年人，主要發(fā)生于頭面部，呈表面角化的結(jié)節(jié)或斑塊。病理上可見真皮上層胞漿豐富、淡染的細(xì)胞呈分葉狀，形態(tài)與毛囊外根鞘細(xì)胞相似，與表皮相連續(xù)。②毛鞘棘皮瘤：多見于成人上唇，為單發(fā)性皮色的結(jié)節(jié)，中央?？梢姅U(kuò)張的毛囊開口。病理可見毛囊漏斗部呈明顯的囊性擴(kuò)張，囊壁呈分葉狀的團(tuán)塊突向周圍基質(zhì)，有向毛囊分化的傾向。③皮脂腺腺瘤：臨床為單發(fā)性黃色丘疹或結(jié)節(jié)，好發(fā)于頭面部。病理可見皮脂腺小葉，由透明的皮脂細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)可見囊腔。④鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌異型性明顯，可有角化珠形成，缺乏管腔分化。⑤小汗腺汗孔瘤：好發(fā)于足部，為單發(fā)性結(jié)節(jié)，病理上腫瘤細(xì)胞呈立方形，瘤團(tuán)內(nèi)常見小的導(dǎo)管。⑥皮膚混合瘤：好發(fā)于頭面部，為單發(fā)性皮內(nèi)結(jié)節(jié)。病理上可見腫瘤由上皮和間質(zhì)兩種成分組成。上皮部分主要由立方形小細(xì)胞或多角形胞漿豐富淡染的細(xì)胞組成，其內(nèi)可見雙層導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)。間質(zhì)呈黏液樣、軟骨樣。⑦轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌：形態(tài)學(xué)非常類似，特別是當(dāng)鏡下缺乏鱗狀上皮旋渦和小汗腺導(dǎo)管樣特殊結(jié)構(gòu)的情況下，僅憑HE染色難以區(qū)分。但腎癌RCC、CD10、PAX8等標(biāo)記陽性，同時(shí)追問病史，可資鑒別。

透明細(xì)胞汗腺瘤屬良性腫瘤，首選手術(shù)切除治療，但切除不凈或腫瘤累及皮下脂肪組織時(shí)有復(fù)發(fā)可能[15]。惡性透明細(xì)胞汗腺瘤是罕見的，細(xì)胞異型性及核分裂均較明顯[16]。此病常常一開始即為惡性[17]，有繼發(fā)于乳腺癌的報(bào)道[18]，真正證實(shí)由透明細(xì)胞汗腺瘤發(fā)展為惡性透明細(xì)胞汗腺瘤的患者極其罕見[19]。少數(shù)病例可發(fā)生骨和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡[20]。本組8例均為良性經(jīng)過，經(jīng)手術(shù)切除后，電話隨訪至2017年10月，均未見復(fù)發(fā)。