袁帥 祝鈞 吳宇黎 吳海山 祝云利

作者單位：200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 損傷合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂 ( bucket handle tear，BHT ) 是一種常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷[1-2]，桶柄樣撕裂又叫提籃樣撕裂[3]，是一種大型的半月板損傷，其損傷范圍大，對膝關(guān)節(jié)的功能影響大，如果不進行干預(yù)治療，長期隨訪可以發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退變以及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此必須通過手術(shù)方能解決，而膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建同時行內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂縫合術(shù)是目前運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)生主張施行的手術(shù)方式。目前，止血帶廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，其可以清晰地顯露手術(shù)視野解剖結(jié)構(gòu)，方便操作，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，但是止血帶在應(yīng)用過程中，有可能增加術(shù)后疼痛、皮膚及軟組織疼痛、肌肉神經(jīng)損傷、止血帶休克等風(fēng)險[4-5]，而對于合并有肥胖、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的老年患者，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥更會明顯增加，給醫(yī)生及患者雙方帶來不良后果[6-8]。為評估止血帶應(yīng)用對該手術(shù)的影響，本研究對在我科手術(shù)的 26 例膝關(guān)節(jié)鏡下自體繩肌腱前交叉韌帶重建同時行內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂縫合術(shù)的患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 1 月至 2016 年 6 月在我科手術(shù)者；( 2 ) 行自體繩肌腱前交叉韌帶重建同時行內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂縫合者；( 3 ) 由我科同一位高年資醫(yī)師執(zhí)刀手術(shù)者；

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史 ( 如半月板損傷、脛骨平臺骨折等 )；( 2 ) 合并后交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷、髕骨脫位、外側(cè)半月板損傷等影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況。

二、一般資料

本研究共納入 26 例，男 22 例，女 4 例，年齡( 26.73±3.61 ) 歲。所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中證實為前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂。

三、手術(shù)方法

根據(jù)半月板損傷的位置對半月板進行縫合，前角及體部損傷采用 Outside-in 縫合技術(shù)，對體部及后角采用半月板縫合系統(tǒng) ( Fast-Fix，Smith &Nephew )，前交叉韌帶移植物采用自體同側(cè)繩肌腱，其中應(yīng)用止血帶組 16 例手術(shù)過程中全程使用了止血帶 ( 美國氣壓止血帶 ATS300，Zimmer 公司，壓力設(shè)置為 250 mm Hg )，未用止血帶組 10 例手術(shù)過程中始終未使用止血帶。

四、術(shù)后康復(fù)

五、觀察指標(biāo)

( 1 ) 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第 1 天血紅蛋白值；( 2 ) 患肢髕骨上極上方 2 cm 處術(shù)前及術(shù)后第 1 天周徑，計算出差值；( 3 ) 手術(shù)時間；( 4 ) 并發(fā)癥等：包括大腿皮膚損傷、止血帶疼痛、神經(jīng)損傷、止血帶休克、下肢深靜脈血栓等。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、血紅蛋白下降值

兩組患者術(shù)后第 1 天血紅蛋白下降值差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 1，圖 1 )。

表1 兩組患者術(shù)后第 1 天血紅蛋白下降值對比Tab.1 Comparison of hemoglobin decrease between the 2 groups on the first day after operation

圖1 兩組患者術(shù)后第 1 天血紅蛋白下降值對比Fig.1 Comparison of hemoglobin decrease between the 2 groups on the first day after operation

二、髕骨上極上方 2 cm 術(shù)后第 1 天腫脹值

術(shù)后第 1 天應(yīng)用止血帶組腫脹值明顯大于未用止血帶組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 2，圖 2 )。

三、手術(shù)時間

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 3，圖 3 )。

四、并發(fā)癥發(fā)生情況

應(yīng)用止血帶組術(shù)后出現(xiàn) 3 例止血帶捆扎處疼痛，4 例止血帶捆扎處皮膚損傷，未用止血帶組未發(fā)生任何并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷以及深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)后第 1 天髕骨上極 2 cm 腫脹值對比Tab.2 Comparison of superior pole 2cm above the patella swelling between the 2 groups on the first day after operation

圖2 兩組患者術(shù)后第 1 天髕骨上極 2 cm 腫脹值對比Fig.2 Comparison of superior pole 2cm above the patella swelling between the 2 groups on the first day after operation

表3 兩組患者手術(shù)時間對比Tab.3 Comparison of operation time between the 2 groups

圖3 兩組患者手術(shù)時間對比Fig.3 Comparison of operation time between the 2 groups

討 論

自動氣壓止血帶是一種智能型四肢手術(shù)輔助工具，其應(yīng)用電腦數(shù)字化控制止血帶壓力，操作便捷，用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時能夠最大限度地減少創(chuàng)面出血，使手術(shù)部位顯露清楚，方便手術(shù)操作，減少手術(shù)中出血。但是止血帶的使用也會造成組織缺血、缺氧，手術(shù)結(jié)束松開止血帶后會造成缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致組織型纖溶酶原激活物的大量釋放，繼而造成纖溶亢進，可能出現(xiàn)術(shù)后大量出血，患肢的腫脹、瘀斑以及關(guān)節(jié)腔積血[9]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用止血帶組相較于未用止血帶組，術(shù)后第 1 天髕骨上極上方 2 cm 處患肢周徑增加更多，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這是由于術(shù)中應(yīng)用止血帶時，患肢受到止血帶的直接擠壓作用、缺血再灌注損傷以及纖溶系統(tǒng)的激活，軟組織會受到更多的損傷[10-11]，而骨骼以及肌肉也是最主要的受累器官。Wakai 等[12]發(fā)現(xiàn)缺血再灌注后 15 min，嗜中性粒細胞和單核細胞活化明顯增加，白細胞介素 -1( IL-1 ) 以及腫瘤壞死因子 ( TNF ) 也明顯增加，而抗炎介質(zhì)因子白細胞介素 -10 ( IL-10 ) 則相應(yīng)減少，從而導(dǎo)致組織的潛在性損傷。Tai 等[13]則研究發(fā)現(xiàn)，行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中，相對于未用止血帶組，應(yīng)用止血帶組患者血清中 C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素 -6 ( IL-6 )，肌酸激酶、肌紅蛋白均較高，而這些也是體現(xiàn)炎癥反應(yīng)以及肌肉損傷的指標(biāo)。由此可見，止血帶的應(yīng)用可能會造成患肢軟組織的損傷以及腫脹，影響患者術(shù)后的康復(fù)，進而降低患者的滿意度。

本研究中，應(yīng)用止血帶組 3 例術(shù)后出現(xiàn)捆扎止血帶處大腿疼痛，這與人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后大腿疼痛相類似[14-15]。首先，止血帶的機械性壓力壓迫機體皮膚及深部軟組織，可直接引起疼痛[16]；其次，止血帶應(yīng)用可造成軟組織缺血、缺氧，去除止血帶后機體出現(xiàn)缺血-再灌注損傷會造成患肢的劇烈疼痛[17]；此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能參與其中。臨床上硬膜外麻醉行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉效果不佳時，患者經(jīng)常出現(xiàn)捆扎止血帶處難以忍受的肢體不適，患者煩躁不安，血壓上升，去除止血帶后患者則癥狀消失。疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)及滿意度的重要原因，盡可能減輕患者疼痛對患者術(shù)后康復(fù)具有極其重要的作用。

本研究中，應(yīng)用止血帶組中有 4 例術(shù)后出現(xiàn)止血帶捆扎處皮膚損傷，皮膚瘀斑，其中 3 例為襯墊不夠平整，使得壓力點接觸不平衡造成局部缺血出現(xiàn)皮膚瘀斑，另有 1 例術(shù)后出現(xiàn)皮膚水泡，為術(shù)前助手消毒皮膚時，消毒液倒灌所致。有研究分析術(shù)后止血帶捆扎處皮膚損傷，術(shù)后出現(xiàn)水泡的影響因素總結(jié)如下[18]：( 1 ) 止血帶與皮膚之間未用薄墊保護，使得止血帶直接與皮膚接觸所致；( 2 ) 術(shù)前消毒時消毒液流入止血帶下方；( 3 ) 止血帶應(yīng)用壓力過大時間過長所致。術(shù)中不用止血帶可避免皮膚損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

止血帶對局部神經(jīng)的機械壓力以及應(yīng)用止血帶局部及遠端神經(jīng)的缺血、缺氧造成機體感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)減慢伸直消失，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷。術(shù)后神經(jīng)損傷一般表現(xiàn)為術(shù)后患者出現(xiàn)肢體麻木以及神經(jīng)支配區(qū)域皮膚對疼痛、冷熱感覺減退或喪失，受壓肢體的運動遲緩或者喪失[18]。止血帶壓力設(shè)置過低或者過高、止血帶工作時間較長，捆扎部位錯誤是造成止血帶神經(jīng)損傷的重要原因。本回顧性研究中所有病例未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷，考慮與病例數(shù)量較少，嚴(yán)格控制止血帶時間相關(guān)。

既往很多研究指出下肢手術(shù)中應(yīng)用止血帶可以明顯減少手術(shù)失血量[19-21]，但是同時也有文獻報道術(shù)中是否應(yīng)用止血帶對術(shù)中失血量并沒有明顯影響[22]。止血帶導(dǎo)致失血的常見原因，不同研究報道分析不同，大致可總結(jié)為以下幾個方面[23-24]：( 1 )應(yīng)用止血帶造成局部軟組織受壓缺血、缺氧，此時機體纖維蛋白酶原被激活，可以造成受損軟組織充血；( 2 ) 缺血-再灌注過程中會產(chǎn)生許多超氧化物，加上止血帶的機械損傷從而導(dǎo)致血細胞溶解；( 3 ) 長時間應(yīng)用止血帶機械壓迫作用使得靜脈及淋巴系統(tǒng)回流受到影響；( 4 ) 缺血-再灌注損傷產(chǎn)生的超氧化物使得微血管通透性增加，紅細胞外滲至組織間隙所致；( 5 ) 也有文獻從分子水平上指出止血帶可以造成貧血并且破壞紅細胞。本研究中，兩組患者術(shù)后第 1 天測量血紅蛋白，較術(shù)前相比，兩組患者血紅蛋白下降值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，兩組手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。但是，必須認識到，一期行膝關(guān)節(jié)鏡下自體繩肌腱前交叉韌帶重建以及內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂修復(fù)手術(shù)是一個相對復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)時間較長，而止血帶應(yīng)用時間是有著明確規(guī)定的，對于許多不熟練的醫(yī)生而言，此手術(shù)很可能超過一個止血帶工作時間，造成手術(shù)時間的延長，而手術(shù)時間的長短對于手術(shù)本身對于患者的影響有著至關(guān)重要的作用，這方面，可以體現(xiàn)出不使用止血帶手術(shù)的優(yōu)勢。

止血帶休克是指松解結(jié)扎時間過長的止血帶后，機體由于各種毒素刺激以及有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為特征的危重狀態(tài)，是創(chuàng)傷性休克的一種[25]。本研究中尚未發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)癥諸如下肢深靜脈血栓以及止血帶休克。

本研究結(jié)果顯示，一期行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建以及內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂修復(fù)手術(shù)中不使用止血帶，可在一定程度上減輕患肢的應(yīng)激反應(yīng)，從而能夠減輕患者術(shù)后疼痛及腫脹，減少使用止血帶帶來的并發(fā)癥，有助于患肢功能的恢復(fù)，同時并不增加手術(shù)時間及顯性失血量，不影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其適用于對該手術(shù)術(shù)式并不熟悉的醫(yī)生。