李靜雯 李曉寧 劉永紅 王碧

(1西安交通大學醫(yī)學部2014級臨床醫(yī)學專業(yè)，陜西 西安 710061; 2空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)內科，陜西 西安710032)

病例介紹：患者 男，72歲?；颊哂?017年6月25日主因發(fā)作性無明顯誘因出現(xiàn)突然摔倒，呼之不應9個月，癥狀每次持續(xù)約3 min，每日發(fā)作3～4次，門診以“暈厥?癲癇?”收入院擬行24 h長程視頻腦電圖(video electroencephalography, V-EEG)檢查。患者曾在外院診斷“癲癇”，一直口服拉莫三嗪治療，效果欠佳。患者在行24 h VEEG檢查過程中出現(xiàn)臨床發(fā)作，于坐位時突然主訴頭暈，繼之出現(xiàn)向前傾倒，呼之不應，立即匯報醫(yī)生，醫(yī)囑給予吸氧，繼續(xù)觀察病情變化，持續(xù)約數(shù)秒后患者意識恢復。2 h后技師閱圖時發(fā)現(xiàn)：患者發(fā)作前可見明顯心率加快120次/min，伴心律不齊，持續(xù)約20 min后心電圖(electrocardiogram, ECG)顯示心博驟停，驟停后3 s可見EEG由清醒背景腦電波轉變?yōu)楦鲗X電波抑制，5 s時患者自訴頭暈，后患者身體由坐位突然向前傾倒，呼之不應，8 s后ECG可見心搏一次后再次停博，EEG再次顯示直線，持續(xù)約6 s后心搏恢復，患者自行坐起、主訴頭暈不適，心搏恢復后仍見心動過緩、心律不齊(ECG進展情況詳見圖1～3)。醫(yī)、技討論，結合EEG情況考慮系心源性暈厥發(fā)作(心臟停搏)，立即請心內科會診行24 h ECG監(jiān)測后診斷為心源性暈厥，轉心內科行永久性心臟起搏器置入，停用抗癲癇藥物(antiepileptic drugs, AEDs)，隨訪半年患者未再出現(xiàn)類似發(fā)作。

圖1 箭頭1處ECG顯示患者心搏驟停，2處EEG出現(xiàn)全導低電壓，3處患者自訴頭暈

圖2 箭頭1處ECG顯示心臟驟停8 s后出現(xiàn)心搏一次，箭頭2處患者出現(xiàn)身體向前傾倒，并呼之不應，箭頭3處ECG顯示心搏恢復，期間EEG可見θ、δ波活動

圖3 心搏恢復后約7 s箭頭處患者重新坐起(距心臟首次心臟停博約20 s)，主訴頭暈，之后EEG可見α波活動及節(jié)律，ECG仍可見心動過緩，心律不齊

討論：暈厥及癲癇作為發(fā)作性意識喪失的兩種常見原因，皆表現(xiàn)為突發(fā)起病、短暫性可逆性意識喪失，發(fā)作短暫往往不被發(fā)現(xiàn)，鑒別診斷困難增加了臨床誤診率[1]。該患者入院時病史為“發(fā)作性意識喪失，跌倒，每次持續(xù)約3 min，每日發(fā)作3～4次”，病史具有發(fā)作性、短暫性、反復性、刻板性的特點，癥狀學描述符合癲癇發(fā)作的特征，加之在外院口服AEDs半年，因此，當患者出現(xiàn)猝倒發(fā)作后醫(yī)護習慣性按照癲癇發(fā)作處理，給與吸氧繼續(xù)觀察處理，未能關注到EEG監(jiān)測中的心電變化。鑒于V-EEG“長程監(jiān)測”強調的是長時間記錄的特征，其中監(jiān)測一詞并不意味著對數(shù)據(jù)的實時分析[2]，閱圖技師后期閱圖發(fā)現(xiàn)的異常情況可能嚴重滯后，最終導致對該例患者出現(xiàn)心臟停博這一臨床危象未能及時識別處理，事后回想其實相當危險。

心源性暈厥系因心排血量驟減，中斷或嚴重低血壓而引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌張力喪失而跌倒的臨床征象[3]。其常見病因包括嚴重心律失常。該患者隨后的24 h ECG提示：出現(xiàn)竇性停搏4次，最長達7.24 s。竇性停搏是指心跳停止2.5 s以上。偶爾短暫的竇性停搏不一定會出現(xiàn)臨床癥狀，患者可能不自覺。但如果停搏頻繁或停搏時間過長，患者可能出現(xiàn)頭昏，暈厥甚至死亡[4]。心跳驟停是臨床各科室都可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，臨床搶救必須分秒必爭。針對此例患者，我們醫(yī)、護、技三方集體進行了隱患分析討論及對策制定，防微杜漸，以確?；颊邫z查期間安全：

1.臨床工作中由于科室分科過細亞專業(yè)過多，易導致臨床工作人員思維固化，習慣性識別患者病情導致可能的隱患不能早期發(fā)現(xiàn)。臨床上暈厥與癲癇的鑒別診斷很困難，患者究竟是心源性疾病還是腦源性疾病讓很多神經(jīng)科、心內科和急診科醫(yī)生感到困惑，VEEG檢查是目前公認的診斷和鑒別診斷非癇性發(fā)作可靠及有效方法，被視為非癇性發(fā)作診斷的金標準[5]。因此，行V-EEG檢查不僅僅限于癲癇患者，每一次的發(fā)作不一定就是癲癇發(fā)作，醫(yī)護處理臨床發(fā)作不可思維固化。

2.由于目前三甲醫(yī)院就診患者多，造成每例患者門診就診時間短，患者可能存在病史詢問不細致等情況，V-EEG檢查前一定要詳細詢問病史，做好病情評估。對于診斷為難治性癲癇，病程>15～20年，每年發(fā)作超過12次患者，以及出現(xiàn)明顯病情變化近期發(fā)作頻繁者，要高度警惕癲癇猝死(sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP)及持續(xù)狀態(tài)的可能，床邊配備急救設備，預留靜脈通路，以備監(jiān)測中隨時搶救用藥[6]。

3.曾有文獻報道，心功能變化可出現(xiàn)于臨床發(fā)作或EEG發(fā)作之前，因而可能預測或發(fā)現(xiàn)發(fā)作[7-8]。Jeppesen等[9]運用心臟交感神經(jīng)指數(shù)(cardiac sympathetic index, CSI)對17例癲癇患者進行平均5 d的癲癇發(fā)作預測，發(fā)現(xiàn)CSI成功地預測了17次發(fā)作中的13次，其中全面強直-陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure, GTCS)發(fā)作獲得了100%的預測且均在發(fā)作前0.5 min之內被成功預測。提醒心電變化可能在V-EEG監(jiān)測中具有重要的疾病預測發(fā)現(xiàn)功能，此病例的視頻回放也發(fā)現(xiàn)患者心臟停搏前20 min突然出現(xiàn)心率加快至120次/min，伴心律不齊。因此，護士在巡視病房時一定要時刻關注心電的變化，監(jiān)測中對于突然出現(xiàn)的心率加快、減慢、心律不齊等要有警惕，做為重點觀察的患者加強巡視，防止出現(xiàn)癲癇發(fā)作或者心臟驟停等危險情況出現(xiàn)。盡早預留靜脈留置針，避免患者出現(xiàn)嚴重狀態(tài)時循環(huán)血管狀況差耽誤搶救。對于患者心跳驟停的判斷，觀察中不超過10 s立即展開心肺復蘇，防止可能出現(xiàn)的因心臟停博致猝死等意外發(fā)生[10]。

4.V-EEG監(jiān)測時間長，根據(jù)患者實際情況一般為3～72 h不等[11-12]。目前很多單位尚做不到全程實時閱圖，一線護士可以全程巡視，但觀察中由于EEG知識的欠缺，無法識別異常情況。由于對腦電知識的欠缺，該病例醫(yī)護到場后均未打開床邊顯示器，查看患者EEG情況。因此，我們監(jiān)測中心在劉曉燕[13]建議的基礎上增加：在臨床監(jiān)測過程中，要盡可能做到實時閱圖，患者出現(xiàn)發(fā)作時，醫(yī)、護、技三方同時到達現(xiàn)場進行處理，避免出現(xiàn)危象識別滯后及技術性盲區(qū)，以便及時做出疾病的正確診治。同時，醫(yī)師及護理人員EEG知識培訓必需逐步加強。