李巖 吳冬雪 樊豐勢 李亞雄 黃英雄 張文華 張海靜

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院：1神經(jīng)外二科；2放射科，河北 石家莊 050000)

特發(fā)性正常壓力腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH)是一種伴隨腦室系統(tǒng)擴大而顱內(nèi)壓正常的腦積水綜合征，病因不明。典型的臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、進行性癡呆和尿失禁[1]。雖然我們在臨床上診治的腦積水患者數(shù)量較多，但是對于iNPH的認識和診治仍處于較低水平。特發(fā)性正常壓力腦積水的臨床表現(xiàn)和腦CT/MRI掃描是篩查該病的主要手段，手術(shù)仍為本病的主要治療方法[2]，其中腦室-腹腔分流術(shù)最常用。然而，只有部分患者可以通過手術(shù)治療來改善臨床癥狀，所以準確把握手術(shù)指征、正確判斷預(yù)后及有效防治并發(fā)癥是治療本病成功的關(guān)鍵。本文通過對患者腦CT/MRI的影像表現(xiàn)、腦脊液釋放試驗后患者臨床癥狀改善情況、腰大池持續(xù)外引流后患者臨床癥狀改善情況以及病程長短等臨床資料與分流術(shù)后效果進行相關(guān)性統(tǒng)計學(xué)分析，來研究iNPH 的治療策略。

對象與方法

一、一般資料

本文回顧性分析了我科自2009年1月至2015年12月收治的經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)治療的特發(fā)性正常壓力腦積水患者57例，男31例，女26例；小于60歲3例，大于60歲(含60歲)54例；病程在3～24個月，病程6個月以內(nèi)的31例，病程在6個月以上的26例，平均(7.5±0.5)個月。

二、臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、進行性癡呆和尿失禁，無腦脊液壓力增高癥狀。病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，病情大都進行性加重。多數(shù)患者最早表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，比其他癥狀早出現(xiàn)幾個月甚至幾年。不同患者認知能力減退程度不甚相同，多數(shù)患者近期記憶力下降，病程早期癥狀并不明顯，最終逐漸發(fā)展成為癡呆。早期括約肌功能障礙不明顯，隨病情逐漸發(fā)展為小便失禁。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

患者入院時均行腦CT/MRI檢查，Evans指數(shù)(腦室雙側(cè)額角最大寬度與所在層面顱內(nèi)最大橫徑的比值)>0.3，診斷為腦積水。若腦CT示側(cè)腦室額角周圍腦實質(zhì)低密度影或腦MRI示側(cè)腦室額角周圍腦實質(zhì)長T2信號，則為患者有間質(zhì)性腦水腫(圖1A、2A)。

四、納入標準

嚴格按照2005年發(fā)表的國際iNPH指南(international guidelines)[3-4]選入，選入標準為：①具備典型三種臨床表現(xiàn)中的至少一項。②腦室系統(tǒng)擴大，診斷為腦積水，腦萎縮不明顯。③70 mmH2O≤腦脊液壓力≤200 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化檢查正常。④上述臨床癥狀不能以其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋。⑤病因不明確，既往沒有顱腦相關(guān)病史。

五、治療方法

對每一例患者行腦脊液釋放試驗(cerebrospinal fluid tap test, CSF-tt)，腰穿測顱壓，釋放腦脊液40 mL，分別于腰穿前1 h、腰穿后24 h對患者癥狀改善情況進行評估。腦脊液釋放試驗48 h后再行腰大池持續(xù)外引流(external lumbar drainage, ELD)試驗，置管24 h后對患者癥狀改善情況進行評估。完善術(shù)前準備，所有患者均在全麻下行腦室-腹腔分流術(shù)(圖1B、2B)。分流管選用美敦力固定壓分流裝置，根據(jù)腰椎穿刺測得顱內(nèi)壓力數(shù)值來選擇不同壓力的分流管。具體標準為：顱內(nèi)壓80～140 mmH2O，選用低壓分流管；顱內(nèi)壓140～180 mmH2O，選用中壓分流管。術(shù)中常規(guī)以側(cè)腦室額角為穿刺點，并將分流管腦室端置入側(cè)腦室額角，分流閥固定于頂部，再沿耳后、頸部及胸骨旁做一皮下隧道；在劍突下2 cm處上腹正中切開腹壁，切口長4 cm，穿刺成功后，通過皮下隧道將分流管腹腔端置于腹膜內(nèi)，腹腔內(nèi)留置的長度為15～20 cm。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。術(shù)后7 d對患者的臨床癥狀改善情況進行評估并納入隨訪。為使結(jié)果更加客觀準確，請至少兩位參加護理的患者家屬參與評估。

六、療效評價標準

在評估上述兩項實驗及術(shù)后療效時，我們分別對iNPH三聯(lián)征進行量化評估。至少具有其中一項才能視為有效，①步態(tài)障礙：采用3 m往返走路方法，往返所用時間減少10%以上。②進行性癡呆：運用簡易精神狀態(tài)檢查方法(mini-mental state examination, MMSE)，評分增加3分以上[4]。③尿失禁：無意識排尿次數(shù)減少，有自主意識的排尿次數(shù)增多。

七、統(tǒng)計學(xué)方法

本組資料采用卡方檢驗，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 19.0軟件，P值小于0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 一57歲男性特發(fā)性正常壓力腦積水患者術(shù)前MRI和術(shù)后CT

Fig 1 Pre-operative MRI and post-operative CT of a 57-year-old male patient with idiopathic normal pressure hydrocephalus

A: Pre-operative MRI showed hydrocephalus and interstitial brain edema; B: Head CT after ventriculoperitoneal shunt.

圖2 一64歲女性特發(fā)性正常壓力腦積水患者術(shù)前MRI和術(shù)后CT

Fig 2 Pre-operative MRI and post-operative CT of a 64-year-old female patient with idiopathic normal pressure hydrocephalus

A: Pre-operative MRI showed hydrocephalus and interstitial brain edema; B: Head CT after ventriculoperitoneal shunt.

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～12個月，平均(8.5±0.5)個月，所有患者均納入隨訪，我們將57例患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，分流術(shù)后有效46例，手術(shù)總有效率為80.7%，11例患者手術(shù)無效。本組無感染、顱內(nèi)血腫、分流管堵塞及排異反應(yīng)等并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。

57例患者中，腦CT/MRI示有間質(zhì)性腦水腫的患者41例，分流術(shù)后癥狀改善的患者37例(90.2%)；腦CT/MRI示無間質(zhì)性腦水腫的患者16例，分流術(shù)后癥狀改善的患者9例(56.2%)，腦CT/MRI示有間質(zhì)性腦水腫的分流手術(shù)治療效果好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。腦脊液釋放試驗有效的患者39例，分流術(shù)后癥狀改善的患者35例(89.7%)；腦脊液釋放試驗無效的患者18例，分流術(shù)后癥狀改善的患者11例(61.1%)，腦脊液釋放試驗有效患者的分流手術(shù)治療效果好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。腰大池持續(xù)外引流試驗有效的患者48例，分流術(shù)后癥狀改善的患者44例(91.7%)；腰大池持續(xù)外引流試驗無效的患者9例，分流術(shù)后癥狀改善的患者2例(22.2%)，腰大池持續(xù)外引流試驗有效患者的分流手術(shù)治療效果好，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。特別提出的是：18例腦脊液釋放試驗無效患者中，行腰大池持續(xù)外引流試驗有效的患者9例，分流術(shù)后癥狀改善的患者9例(100.0%)，腰大池持續(xù)外引流試驗無效的患者8例，分流術(shù)后癥狀改善的患者2例(22.2%)?？梢?，

腦脊液釋放試驗無效的情況下，腰大池持續(xù)外引流試驗有效患者的分流手術(shù)治療效果明顯較腰大池持續(xù)外引流試驗無效患者的治療效果好，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。本組病程在3～24個月，病程6個月以內(nèi)31例，分流術(shù)后癥狀改善的患者29例(93.5%)，病程在6個月以上26例，分流術(shù)后癥狀改善的患者17例(65.4%)，病程6個月以內(nèi)患者的分流手術(shù)治療效果較病程在6個月以上患者的治療效果好，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表1 是否有間質(zhì)性腦水腫及對手術(shù)效果的影響 [n(%)]

Tab 1 Relationship between with/without interstitial brain edema and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases With interstitial brain edema37(90.2)a4(9.8)a Without interstitial brain ede-ma9(56.2)7(43.8)

aP<0.05,vsWithout interstitial brain edema.

表2 腦脊液引流試驗(CSF-tt)是否有效及對手術(shù)效果的影響 [n(%)]

Tab 2 Relationship between whether CSF-tt was effective and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases Effective CSF-tt35(89.7)a4(10.3)a Invalid CSF-tt11(61.1)7(38.9)

aP<0.05,vsInvalid CSF-tt.

表3 腰大池外引流試驗(ELD)是否有效及對手術(shù)效果的影響 [n(%)]

Tab 3 Relationship between whether ELD was effective and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases Effective ELD44(91.7)a4(8.3)a Invalid ELD2(22.2)7(77.8)

aP<0.05,vsInvalid ELD.

表4 CSF-tt無效前提下ELD實驗是否有效及對手術(shù)效果的影響 [n(%)]

Tab 4 Relationship between effective ELD or not and surgical outcome in case that CSF-tt was invalid [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases CSF-tt is invalid, ELD is effec-tive9(100.0)a0(0.0)a CSF-tt is invalid, ELD is invalid2(22.2)7(77.8)

aP<0.05,vsCSF-tt is invalid, ELD is invalid.

表5 病程長短對手術(shù)效果的影響 [n(%)]

Tab 5 Relationship between course of disease and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases <6 months29(93.5)a2(6.5)a ≥6 months17(65.4)9(34.6)

aP<0.05,vs≥6 months.

討 論

特發(fā)性正常壓力腦積水好發(fā)于老年人，由于其常常表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、進行性癡呆、尿失禁等，無特異性，臨床上易與其他老年疾病混淆，如帕金森病、阿爾茨海默病等，并且?guī)追N疾病可同時發(fā)生在同一患者，因此，僅通過臨床表現(xiàn)很難確診。典型影像學(xué)表現(xiàn)為腦CT/MRI示腦室系統(tǒng)擴大，腦萎縮表現(xiàn)不明顯或者具有與年齡一致的腦萎縮。近年來，Hashimoto等[5]研究發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性正常壓力腦積水患者中，絕大多數(shù)患者的腦MRI顯示外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔擴張程度與其他部位不成比例，冠狀位上尤為顯著。有效的治療方法仍以分流手術(shù)為主，最為常用的是腦室-腹腔分流術(shù)[6-7]，但部分患者術(shù)后癥狀改善不明顯。因此，針對特發(fā)性正常壓力腦積水的患者制定一套臨床可操作的術(shù)前、術(shù)后的評估和管理體系顯得尤為重要。目前還沒有哪一項輔助檢查能夠單獨并精確預(yù)測正常壓力腦積水患者的分流手術(shù)效果。

本組病例證實，有間質(zhì)性腦水腫的患者分流手術(shù)治療效果較好，原因可能為腦室系統(tǒng)擴大和腦脊液向周圍腦組織滲漏處于代償狀態(tài)，若及時有效行分流手術(shù)，則會中止疾病進程，進而改善患者的狀態(tài)，無間質(zhì)性腦水腫患者，腦積水產(chǎn)生的壓力主要靠腦室系統(tǒng)擴張代償，說明腦組織的順應(yīng)性降低，即使通過分流手術(shù)解除了腦室的機械性擴張，術(shù)后恢復(fù)的可能性也小。

腦脊液釋放試驗中需釋放多少腦脊液尚無統(tǒng)一認識，部分學(xué)者認為試驗的靈敏度與釋放腦脊液量成正比[8]，然而多數(shù)特發(fā)性正常壓力腦積水患者年老體弱，一次性釋放大量腦脊液易致頭暈等并發(fā)癥。根據(jù)日本指南[1,4]和我們的經(jīng)驗，腦脊液釋放試驗釋放30～50 mL腦脊液能明顯改善患者的癥狀[9]。結(jié)合患者的健康狀況，本組所有患者釋放腦脊液40 mL。釋放少量腦脊液后，部分患者臨床癥狀可短暫改善，最長可持續(xù)大約36 h。其原因可能為暫時緩解了腦脊液靜力壓對周圍腦組織的壓迫，改善周圍腦組織的血液循環(huán)，減輕腦組織的缺血、缺氧[10-11]。本組結(jié)果提示：腦脊液釋放試驗有效對分流手術(shù)是否有效預(yù)測的準確率為89.7%(腦脊液釋放試驗有效中的分流手術(shù)有效患者例數(shù)/腦脊液釋放試驗有效患者例數(shù)×100%)。因此，腦脊液釋放試驗是預(yù)測分流手術(shù)是否有效的指標。腦脊液釋放試驗有效對分流手術(shù)是否有效預(yù)測的靈敏度為76.1% [腦脊液釋放試驗(cerebrospinal fluid tap test, CSF-tt)有效中的分流手術(shù)有效患者例數(shù)/分流手術(shù)有效患者總例數(shù)×100%]。而本組腦脊液釋放試驗無效的患者中仍有19.3%的患者分流術(shù)后被證實有效。因此提示我們腦脊液釋放試驗預(yù)測手術(shù)療效靈敏度不高。本組所有患者在腦脊液釋放試驗評估療效后，48 h后行腰大池持續(xù)外引流，本組結(jié)果提示：所有腦脊液釋放試驗有效的患者，行腰大池持續(xù)外引流同樣有效。腰大池持續(xù)外引流試驗對手術(shù)療效預(yù)測的準確率為91.7%[腰大池持續(xù)外引流(external lumbar drainage, ELD)有效中的分流手術(shù)有效患者例數(shù)/ELD有效患者例數(shù)×100%]，腰大池持續(xù)外引流有效對手術(shù)療效預(yù)測的靈敏度為95.7% (ELD有效中的分流手術(shù)有效患者例數(shù)/分流手術(shù)有效患者總例數(shù)×100%)。因此，腰大池持續(xù)外引流試驗同樣是預(yù)測分流手術(shù)是否有效的指標。

雖然腰大池持續(xù)外引流試驗對分流手術(shù)是否有效的預(yù)測較腦脊液釋放試驗的準確率、靈敏度更高，但是由于腰大池持續(xù)外引流試驗引流管放置時間較長，因此發(fā)生顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險增加。本組資料中所有腦脊液釋放試驗有效的患者，行腰大池持續(xù)外引流同樣有效。在腦脊液釋放試驗無效的情況下，腰大池持續(xù)外引流試驗有效患者的分流手術(shù)治療效果明顯較腰大池持續(xù)外引流試驗無效患者的治療效果好。所以我們建議：在術(shù)前評估特發(fā)性正常壓力腦積水患者的手術(shù)療效時，首先采用腦脊液釋放試驗的方法，若腦脊液釋放試驗無效，再將無效的患者行腰大池持續(xù)外引流試驗，根據(jù)結(jié)果，綜合考慮其他因素后決定下一步治療策略。

本研究發(fā)現(xiàn)病程越短手術(shù)效果越好，筆者曾報道[12]：腦室周圍存在神經(jīng)干細胞，正常情況下，維持在一個特定水平，當腦損傷后，要實現(xiàn)增值、分化、游走，替代受損神經(jīng)元，需要一定條件且有一定限度。超過一定限度后，隨著病情進一步發(fā)展，腦室周圍神經(jīng)干細胞逐漸凋亡以至消失。所以我們建議，對于高度懷疑本病的病例，一定要做到早期診斷，早期治療。

通過對本組病例研究發(fā)現(xiàn)，對于那些具有典型的臨床表現(xiàn)、腦CT/MRI顯示具有間質(zhì)性腦水腫、腦脊液釋放試驗有效、若腦脊液釋放試驗無效情況下，再行腰大池持續(xù)外引流試驗有效的患者，建議及早行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，同時有效防治并發(fā)癥，手術(shù)效果較為理想。