周加華 張偉* 秦懷洲 馮達(dá)云 王首杰 唐亞娟

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2臨床藥學(xué)室，陜西 西安 710038)

腦室-腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，在腦積水的治療中發(fā)揮巨大作用，但術(shù)后顱內(nèi)感染為其最常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)1.5%～22.0%[1]。一旦發(fā)生感染，傳統(tǒng)處理方法多數(shù)需拔除腦室端分流管，全身應(yīng)用抗生素，方可控制顱內(nèi)感染，待感染控制后再行分流術(shù)，明顯延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加大了費(fèi)用負(fù)擔(dān)[2]。2012年1月至2017年10月，我科采用經(jīng)分流管儲(chǔ)液囊腦室內(nèi)注射抗生素，聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染患者，效果良好，均保留了腦室-腹腔分流管，完全治愈，避免了二次手術(shù)，現(xiàn)將治療方法總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組共10例患者，其中男6例，女4例。年齡21～77歲，平均年齡46.1歲。腦積水原因：顱腦外傷術(shù)后4例，高血壓腦出血破入腦室術(shù)后2例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例(其中一例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，另一例血管造影陰性)，小腦扁桃體下疝畸形1例，右側(cè)枕葉血管周細(xì)胞瘤術(shù)后1例。所有患者術(shù)前CT均提示腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，大腦皮層變薄，結(jié)合臨床表現(xiàn)，腦積水診斷明確。5例采用強(qiáng)生腦室-腹腔分流管，3例采用蛇牌腦室-腹腔分流管，2例采用美敦力分流管。

二、臨床表現(xiàn)

患者術(shù)后1 d腦積水癥狀較術(shù)前均有緩解。顱內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間最早為術(shù)后2 d，最晚為術(shù)后8 d，平均時(shí)間為4.7 d。所有患者均有體溫升高表現(xiàn)，最高體溫達(dá)39.5 ℃。其中1例患者(系腦外傷術(shù)后合并顱骨缺損、腦積水，復(fù)查頭顱CT示穿刺道及腦室有少許出血)分流術(shù)后1 d皮瓣即凹陷，腦積水癥狀緩解，神志清醒，術(shù)后5 d出現(xiàn)發(fā)熱，次日皮瓣又膨起，患者意識(shí)加深為昏睡，復(fù)查頭顱CT示(圖1)穿刺道少量出血，腦室明顯擴(kuò)大，合并堵管。該組患者均行腰椎穿刺或儲(chǔ)液囊穿刺抽取腦脊液行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)檢查及藥敏試驗(yàn)。腦脊液化驗(yàn)結(jié)果顯示腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(16×106～540×106/L)，對(duì)比術(shù)前均增高。腦脊液蛋白含量較術(shù)前均升高，其中高于600 mg/L者為8例，最高者為2 952 mg/L。其中7例患者腦脊液糖含量較正常值降低(低于2.2 mmol/L)。6例患者腦脊液氯含量較正常值降低。其中4例患者腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌，2例為耐甲氧西林表皮葡萄球菌，1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，1例為腸桿菌，其余6例患者腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，其中4例合并穿刺道少量出血并流入腦室；其余6例顱內(nèi)無(wú)出血。腦室系統(tǒng)較術(shù)前均有所縮小。

四、術(shù)后感染的診斷

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①腦室-腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)急性腦膜炎征象、顱內(nèi)壓增高或急腹癥表現(xiàn)；②腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)15×106/L；③下列四項(xiàng)中至少具備其二：腦脊液糖含量低于2.2 mmoL/L；腦脊液蛋白含量高于600 mg/L；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)分離出致病菌；外周血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，且中性粒細(xì)胞比例增高。該組10例患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為顱內(nèi)感染。

五、術(shù)后顱內(nèi)感染的治療

一但診斷顱內(nèi)感染，所有患者均經(jīng)驗(yàn)性給予全身靜脈應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)2.0 靜脈點(diǎn)滴 2次/d，聯(lián)合注射用鹽酸萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信)1.0 靜滴 2次/d，抗感染治療。同時(shí)行經(jīng)儲(chǔ)液囊腦脊液置換、腦室內(nèi)給藥。具體方法為體外觸摸到儲(chǔ)液囊后，按壓數(shù)次，觀察有無(wú)按壓不下或不能彈起情況。隨即嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。戴無(wú)菌手套，在仔細(xì)觸摸下將1 mL注射器針頭(針頭直徑為0.45～0.50 mm)插入儲(chǔ)液囊，外接5 mL注射器，從儲(chǔ)液囊內(nèi)緩慢抽取腦脊液約20 mL(具體視腦室大小及有無(wú)骨瓣缺損等情況決定)。取頭孢曲松鈉(羅氏芬)1 g加入100 mL生理鹽水中，抽吸5～7 mL(約含頭孢曲松鈉50～70 mg)緩慢注入儲(chǔ)液囊內(nèi)。取注射用鹽酸萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信)1支0.5 g加入100 mL生理鹽水中，抽取10 mL(約含鹽酸萬(wàn)古霉素50 mg)，稀釋至13～15 mL，緩慢經(jīng)儲(chǔ)液囊注入腦室內(nèi)，所注入液體量不能大于抽出液體量。該操作每天早晚各一次，間隔時(shí)間不少于6 h。待腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后，及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。患者體溫正常及腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常后再繼續(xù)經(jīng)儲(chǔ)液囊行腦脊液置換及腦室內(nèi)注射抗生素3～5 d，繼續(xù)靜脈全身應(yīng)用抗生素1～2 w。該組患者中2例培養(yǎng)出的耐甲氧西林表皮葡萄球菌均對(duì)注射用鹽酸萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)注射用頭孢曲松鈉耐藥，遂停用頭孢曲松鈉，單用鹽酸萬(wàn)古霉素(靜脈應(yīng)用及經(jīng)儲(chǔ)液囊腦室內(nèi)給藥)。1例培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢曲松鈉耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素、美羅培南敏感，遂停用注射用頭孢曲松鈉，由于單用鹽酸萬(wàn)古霉素癥狀反復(fù)，遂加用美羅培南(美平)2.0靜脈點(diǎn)滴3次/d，繼續(xù)如前經(jīng)儲(chǔ)液囊腦室內(nèi)注射鹽酸萬(wàn)古霉素。1例培養(yǎng)出腸桿菌，對(duì)頭孢曲松及鹽酸萬(wàn)古霉素均敏感，未調(diào)整治療方案。其余腦脊液培養(yǎng)陰性者，經(jīng)該方案治療有效，未調(diào)整抗生素治療方案。治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者癥狀消失，體溫正常至少1 w；②腦膜刺激征消失；③腦脊液檢查外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤8×106/L，葡萄糖正常；④腦脊液培養(yǎng)連續(xù)3次陰性。

結(jié) 果

該組患者均于上述治療方案后2～5 d體溫轉(zhuǎn)為正常，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腦脊液糖、蛋白含量亦轉(zhuǎn)為正常。已經(jīng)出現(xiàn)分流管腦室端不通的1例患者經(jīng)注射器儲(chǔ)液囊內(nèi)沖洗及抽吸亦再通，儲(chǔ)液囊按壓及上彈均順利，復(fù)查頭顱CT腦室大小正常(圖2)。均保留了腦室-腹腔分流管，無(wú)拔管病例，無(wú)合并腹腔感染病例，均順利出院。10例患者中隨訪9例，1例失訪，隨訪2～63個(gè)月(平均隨訪30.7個(gè)月)，無(wú)感染復(fù)發(fā)者。

圖1 腦室-腹腔分流術(shù)后合并穿刺道及腦室少量出血(箭頭)，合并顱內(nèi)感染，分流管堵管，腦室擴(kuò)大，皮瓣膨起

Fig 1 Hemorrhage in the puncture tract and ventricle after ventriculoperitoneal shunt operation (arrow) combined with intracranial infection, shunt tube blocked, enlargement of the ventricle and swelling of the skin flap

圖2 經(jīng)治療后顱內(nèi)感染控制，分流管再通，腦室較前變小，皮瓣凹陷

Fig 2 After effective treatment, the intracranial infection was controlled, the shunt tube was recanalization, the ventricle was smaller and the skin flap was depressed

討 論

腦室-腹腔分流術(shù)為異物植入手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率較高。我們嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范，謹(jǐn)慎細(xì)微操作，仍無(wú)法避免術(shù)后感染發(fā)生。穿刺時(shí)需仔細(xì)定位，必要時(shí)導(dǎo)航輔助，力爭(zhēng)1次穿刺成功，一但穿刺次數(shù)增多，易合并穿刺道滲血導(dǎo)致血性腦脊液，而血性腦脊液為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了良好的培養(yǎng)基，更易合并顱內(nèi)感染。還有縫皮時(shí)需嚴(yán)密止血，切口縫線適當(dāng)張力，以防皮下滲血經(jīng)穿刺道流入腦組織及腦室。該組患者資料中，就有4例合并穿刺道少量出血并流入腦室，我們認(rèn)為這是腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立高危因素。而一但發(fā)生感染，控制相當(dāng)困難[1]。在2012年之前，我們治療組有類(lèi)似患者，當(dāng)時(shí)采用全身靜脈足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素及腰椎穿刺或腰大池置管引流并鞘內(nèi)注射抗生素(藥物及用量同本方法)，所有感染患者無(wú)一得到治愈，體溫反復(fù)，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果始終不能完全正常，最終仍需拔除腦室端分流管，隨后感染方可控制，浪費(fèi)了大量的人力物力。以致對(duì)腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染異常懼怕，曾一度一但確診遂即盡快拔除腦室端分流管，避免無(wú)謂的醫(yī)療浪費(fèi)。

而所有的該類(lèi)手術(shù)顱內(nèi)感染患者，一但拔除腦室端分流管，則顱內(nèi)感染多很快控制。分析原因考慮為分流管系置入腦室異物，且分流管內(nèi)部凹凸不平，這為細(xì)菌的附著、生長(zhǎng)、繁殖提供了場(chǎng)所，大大降低了免疫細(xì)胞的吞噬能力[5]。另有研究報(bào)道，腦室-腹腔分流手術(shù)感染時(shí)，致病菌分布在分流管上，增殖形成連續(xù)的“生物膜”，這種“生物膜”保護(hù)細(xì)菌免受抗體、白細(xì)胞及抗生素影響，因此拔除分流管至關(guān)重要[6]。也有學(xué)者提出臨床感染早期應(yīng)用腰大池引流加快腦脊液流動(dòng)，改變了細(xì)菌的生存環(huán)境，從而可能影響細(xì)菌生物膜生成，對(duì)抗感染治療有利[7]。鑒于此，我們行經(jīng)儲(chǔ)液囊抽吸出腦脊液，然后直接經(jīng)儲(chǔ)液囊注射抗生素入腦室，一則起到?jīng)_洗分流管預(yù)防堵塞作用，二則加快分流管腦脊液流動(dòng)破壞細(xì)菌生物膜生成，三則使抗生素直接作用于附著于分流管系統(tǒng)的細(xì)菌，使其在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持遠(yuǎn)高于單純靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射抗生素所致的腦室內(nèi)腦脊液藥物濃度，而這明顯提高顱內(nèi)感染治愈率[8]。但腦室內(nèi)注射抗生素臨床資料較少，有報(bào)道腦室內(nèi)注射鹽酸萬(wàn)古霉素20 mg安全無(wú)不良反應(yīng)[9]。我們?cè)谥委熼_(kāi)顱術(shù)后重度顱內(nèi)感染時(shí)，除全身應(yīng)用抗生素外，也采用腰穿或腰大池腦脊液引流，鞘內(nèi)注射抗生素的方法。鞘內(nèi)注射抗生素的不良反應(yīng)主要與藥物量、濃度、給藥速度、患者體質(zhì)有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是頭孢曲松鈉50～70 mg和(或)鹽酸萬(wàn)古霉素50 mg如前所述方法稀釋后緩慢鞘內(nèi)注射。若注射用頭孢曲松鈉鞘內(nèi)注入量大于70 mg，或者濃度偏高，速度偏快，少部分患者出現(xiàn)腰骶部甚至雙下肢不適，需密切觀察，多數(shù)能自行緩解。若癥狀較重，如出現(xiàn)雙下肢顫抖、心跳加快、呼吸急促等表現(xiàn)，需果斷行生理鹽水腦脊液置換，稀釋腦脊液中藥物濃度。而患者鹽酸萬(wàn)古霉素50 mg稀釋后緩慢鞘內(nèi)注射，尚未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)者，若出現(xiàn)可同樣采用上述方法處理。借鑒該經(jīng)驗(yàn)，我們采取抗生素直接經(jīng)儲(chǔ)液囊注入腦室，高濃度抗生素直接沖洗分流管系統(tǒng)，注入腦室后的藥物再經(jīng)分流管系統(tǒng)流入腹腔，亦可防治腹部感染。儲(chǔ)液囊又名化療囊，其設(shè)計(jì)就為反復(fù)穿刺注射準(zhǔn)備，應(yīng)用1 mL穿刺針頭(其直徑為0.45～0.50 mm)插入儲(chǔ)液囊安全可靠，無(wú)發(fā)生儲(chǔ)液囊滲漏者。本組患者中，效果安全理想，無(wú)出現(xiàn)穿刺儲(chǔ)液囊相關(guān)并發(fā)癥者，所有患者全部治愈，均無(wú)明顯不良反應(yīng)。其中有一例分流管堵塞的患者在感染控制的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了分流管的再通，亦治愈出院。最新國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似報(bào)道，證實(shí)經(jīng)儲(chǔ)液囊給藥效果好[10]。但該組患者數(shù)量相對(duì)較少，不排除更難治療的感染病例可能，若上述方法應(yīng)用5 d以上效果不佳，或病情加重，應(yīng)該還需拔除分流管。由于該組患者術(shù)前合并腦積水，一般狀況較差，術(shù)后合并顱內(nèi)感染，狀況更加惡化，所以加強(qiáng)患者的全身營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，如積極糾正貧血、低白蛋白，維持水電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境平衡，危重患者適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)治療等，都有利于對(duì)顱內(nèi)感染的控制。

由于腦室-腹腔分流術(shù)后患者顱內(nèi)感染較難治愈，且細(xì)菌繁殖迅速，我們一但發(fā)現(xiàn)感染，當(dāng)日即足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素。萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌效果較好，而頭孢曲松鈉對(duì)革蘭氏陰性球菌效果較好。在未明確細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，首先推薦選用萬(wàn)古霉素和(或)三代頭孢[11-12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是這兩種抗生素需足量、聯(lián)合應(yīng)用。在本組研究中，這兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)效果良好。若腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌，則需根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。該組1例患者培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢曲松耐藥，單用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素效果不佳，加用注射用美羅培南后1 d，患者體溫就降至正常，由于沒(méi)有美羅培南鞘內(nèi)注射的經(jīng)驗(yàn)，且患者體溫很快正常，未行美羅培南經(jīng)儲(chǔ)液囊腦室內(nèi)給藥。有文獻(xiàn)報(bào)道重癥顱內(nèi)感染可行美羅培南腦室內(nèi)給藥效果好[13]，因此若有更難控制的腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染患者可以嘗試美羅培南經(jīng)儲(chǔ)液囊腦室內(nèi)給藥治療。

腦室-腹腔分流術(shù)后一但感染，常規(guī)治療難度大，拔管率高。經(jīng)儲(chǔ)液囊腦室內(nèi)注射抗生素聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用敏感抗生素，對(duì)該類(lèi)患者治療效果好，為該類(lèi)病例的治療提供了一個(gè)有效的方案。但由于本組病例資料有限，故其效果還待多中心、前瞻性的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。臨床中若仍有更難治愈的患者，可能還需拔除腦室端分流管。有關(guān)腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的最佳治療方案，需要進(jìn)一步的完善與探索。