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摘要：老齡化背景下，失能老人長(zhǎng)期護(hù)理已經(jīng)成為亟待解決的經(jīng)濟(jì)社會(huì)問(wèn)題。“十三五”期間國(guó)家的宏觀戰(zhàn)略和制度定位，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)起到了制度平臺(tái)的作用，借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)我國(guó)地方試點(diǎn)的情況，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展切實(shí)減輕了失能老人及家庭的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，值得呼吁和繼續(xù)推進(jìn)。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理；保險(xiǎn)；失能；老齡化

一、發(fā)展長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的背景和意義——老齡化

發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是應(yīng)對(duì)人口老齡化的現(xiàn)實(shí)迫切需要，我國(guó)早已步入人口老齡化，2000年開始，世界上很多國(guó)家都面對(duì)人口老齡化的問(wèn)題，我國(guó)的人口老齡化有自己的特點(diǎn)，一是體量大。我國(guó)有13億多人口，60歲以上的老齡人口有2億3000萬(wàn)，其中有18%的失能老人，就是4000萬(wàn)人，相對(duì)于加拿大的總?cè)丝?，所以體量大；二是速度快。在發(fā)達(dá)國(guó)家完成人口老齡化的進(jìn)程大約用了60年時(shí)間，而中國(guó)僅用了18年時(shí)間，所以從老齡化的速度來(lái)看我國(guó)也是非常突出的，數(shù)據(jù)表明，從2016年開始我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)陡增的階段，同時(shí)伴隨著家庭結(jié)構(gòu)小型化和大量流動(dòng)人口就業(yè)，人口老齡化伴隨計(jì)劃生育政策的效應(yīng)而凸顯的，現(xiàn)在基本都形成了“四二一”的家庭結(jié)構(gòu)，而大量流動(dòng)人口就業(yè)這個(gè)前提下，“四二一”的“一”不在父母身邊。我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)另一個(gè)背景就是未富先老，發(fā)達(dá)國(guó)家步入老齡化時(shí)人均國(guó)民生產(chǎn)總值大約在1萬(wàn)美元左右，而我國(guó)僅有8000美元左右。

失能老人長(zhǎng)期護(hù)理以經(jīng)成為亟待解決的經(jīng)濟(jì)社會(huì)問(wèn)題，一旦一個(gè)家庭有了失能老人，全家都要面臨經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，作為一個(gè)社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題一段時(shí)間內(nèi)引發(fā)了大量討論。傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式已經(jīng)難以為繼了，空巢家庭大量存在，甚至引發(fā)各種倫理問(wèn)題。

二、長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面，國(guó)外已有較為成熟的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，荷蘭是第一個(gè)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家，之后是德國(guó)、日本和韓國(guó)，國(guó)外制度本身有一定的經(jīng)驗(yàn)可以遵循，國(guó)外包括荷蘭、德國(guó)、日本和韓國(guó)在內(nèi)的國(guó)家都有基本的原則，比如說(shuō)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，參?；靖S醫(yī)療保險(xiǎn)，籌資上遵循多渠道，另外就是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)本身的一些特點(diǎn)，比如，國(guó)際上還有以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式，以英國(guó)為代表的財(cái)政保安體系。任何保險(xiǎn)模式都有路徑依賴問(wèn)題，我國(guó)原來(lái)是社會(huì)保險(xiǎn)模式，那么長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也要遵循社會(huì)保險(xiǎn)模式，國(guó)內(nèi)已有部分地區(qū)進(jìn)行了先行探索，青島、上海、長(zhǎng)春、南通和臺(tái)灣地區(qū)。這些地方的探索都有自己的特點(diǎn)，參保范圍還是跟隨了城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，利用了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的平臺(tái)，保障對(duì)象基本是老人。社會(huì)環(huán)境普遍較好，黨的十八屆五中全會(huì)作出的重點(diǎn)戰(zhàn)略決策后，各地探索的意愿和想法都比較高，勢(shì)必意味著在國(guó)家制度層面上可以規(guī)制，以防今后出現(xiàn)制度不統(tǒng)一的現(xiàn)象。

三、國(guó)家制度定位和試點(diǎn)政策框架

中共中央十八屆五中全會(huì)做出的重大戰(zhàn)略決策，國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要提出的明確要求：“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”“開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

“十三五”期間重大社會(huì)制度安排，比如調(diào)整一項(xiàng)重要國(guó)策，放開二孩，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，調(diào)整人口結(jié)構(gòu)，但是政策調(diào)整在人口上效用的顯現(xiàn)需要時(shí)間，可能很漫長(zhǎng)，估計(jì)十幾年的時(shí)間，想解決燃眉之急，動(dòng)用全社會(huì)的力量，解決困擾全社會(huì)的問(wèn)題，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，形成市場(chǎng)化的長(zhǎng)期護(hù)理體系，體現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度平臺(tái)作用。從制度定位上講總體的情況是，多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，社會(huì)保險(xiǎn)為主體，社會(huì)救助為托底，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)等多種形式為補(bǔ)充，協(xié)同促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展。國(guó)家宏觀上明確了基本制度構(gòu)架和政策體系，中央確定基本原則和基本政策，在具體保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)上給試點(diǎn)地區(qū)留下探索空間。明確六項(xiàng)基本原則，以人為本，基本保障，責(zé)任分擔(dān)，因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，目標(biāo)是用1～2年的時(shí)間，積累探索經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)在十三五期間形成基本適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，它的主要任務(wù)包括四大體系，一是政策體系；二是管理體系；三是標(biāo)準(zhǔn)體系，即各種結(jié)算辦法；四是服務(wù)體系。實(shí)現(xiàn)四個(gè)促進(jìn)，促進(jìn)社會(huì)保障體系的完善，引導(dǎo)養(yǎng)老健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，拉動(dòng)就業(yè)增進(jìn)社會(huì)和諧包括家庭和諧方面發(fā)揮積極作用。

基本政策包括五個(gè)方面，1.保障范圍，我國(guó)有自己的國(guó)情，保障的范圍不能盲目參考國(guó)外。2.參保范圍，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立足城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)，保障對(duì)象主要是失能人員，但是在試點(diǎn)階段主要覆蓋的人群是職工醫(yī)保參保的人群。3.資金籌集，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌資方式并不過(guò)多依賴于財(cái)政，在試點(diǎn)階段起步條件更好，然后視情況逐步擴(kuò)大，資金籌集方面強(qiáng)調(diào)建立個(gè)人、單位等多個(gè)渠道，鼓勵(lì)政府補(bǔ)助。4.待遇支付，包括社會(huì)照料及其相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，其中對(duì)居家服務(wù)是鼓勵(lì)支持的，居家服務(wù)有自己的優(yōu)勢(shì)就是省錢，失能人員不離開熟悉的環(huán)境。支付比例基本上控制在70%左右，不能過(guò)低，也不能過(guò)高，應(yīng)該和住院費(fèi)用相比有自己的優(yōu)勢(shì)。5.管理服務(wù)。管理方面有一定的標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并積極呼吁社會(huì)力量的參與。

四、地方試點(diǎn)實(shí)踐和效應(yīng)初現(xiàn)

全國(guó)各地方試點(diǎn)情況地方政府高度重視長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，各方面積極推動(dòng)，大部分城市都把它作為民生工程來(lái)抓，向全社會(huì)做出許諾，15個(gè)試點(diǎn)城市絕大多數(shù)已經(jīng)印發(fā)文件啟動(dòng)實(shí)施。11個(gè)開始待遇支付，吉林山東兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份將在全省推開。主要實(shí)踐做法是籌資方面是多渠道，年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)是30～700元，參保方面跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)，節(jié)省成本。按床日付費(fèi)，鼓勵(lì)居家。提供醫(yī)療保障方面是基本生活照料和密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。支付方面體現(xiàn)了付費(fèi)方式和傾斜政策。管理服務(wù)方面，各個(gè)試點(diǎn)都有社會(huì)力量積極參與。值得注意的是護(hù)理保險(xiǎn)必須經(jīng)過(guò)失能程度鑒定，必須長(zhǎng)期失能達(dá)6個(gè)月以上，意味著必須經(jīng)過(guò)鑒定才能享受待遇。這是與醫(yī)療保障的區(qū)別，醫(yī)療會(huì)有治愈，但對(duì)失能人員的照顧不能治愈，照顧和照護(hù)的過(guò)程是維護(hù)人的尊嚴(yán)。

效應(yīng)方面切實(shí)減輕了失能老人及其家庭的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，護(hù)理服務(wù)的可及性增強(qiáng)了，靠退休金支付失能養(yǎng)老服務(wù)的情況得到了緩解。數(shù)據(jù)表明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是很公平的。對(duì)失能老人的照護(hù)不用年輕人浪費(fèi)太多精力，在一定程度上優(yōu)化了資源配置，提高了基金使用效率，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的1/10到1/20，節(jié)約了醫(yī)?；鸪杀尽２灰欢芄?jié)約醫(yī)?；穑皇翘岣吡酸t(yī)療資源和醫(yī)?；鸬氖褂眯?。制度綜合社會(huì)功能得到發(fā)揮。社會(huì)保障在勞動(dòng)就業(yè)效應(yīng)，扶持養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面，有700萬(wàn)～800萬(wàn)的就業(yè)空間。社會(huì)反響熱烈，很受歡迎。家屬被從兩難的情況中解放，社會(huì)資本投入養(yǎng)老服務(wù)增加。

五、思考和討論

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)與長(zhǎng)護(hù)市場(chǎng)的關(guān)系?；ㄥX買不到服務(wù)，花錢買不到優(yōu)質(zhì)服務(wù)?；鹩?，但不一定有床位，也不一定有優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，“4050”人員居多，素質(zhì)相對(duì)差。不同于其他國(guó)家先有相對(duì)完善的服務(wù)市場(chǎng)再建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展路徑，我國(guó)面臨的是先建立制度，再引導(dǎo)和規(guī)范服務(wù)市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)選擇。引導(dǎo)投入到建設(shè)當(dāng)中去，先建立制度，引導(dǎo)規(guī)范、服務(wù)市場(chǎng)、全社會(huì)參與，先引導(dǎo)后規(guī)范，保基本與多層次，是社保永恒的主題。定位社會(huì)救助，主體，托底補(bǔ)充如何識(shí)別不同的需求，有些人高端醫(yī)療服務(wù)需求等。具體做法是明確邊界和定位，多層次之間的協(xié)調(diào)。補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)的合理定位和內(nèi)部協(xié)調(diào)。公辦長(zhǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)注意不同需求之間的適配，承擔(dān)一定的社會(huì)職能和相應(yīng)的社會(huì)角色。

頂層制度設(shè)計(jì)與地方試點(diǎn)推進(jìn)。區(qū)域間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差異大，如何在中國(guó)這樣一個(gè)人口眾多的發(fā)展中國(guó)家落地還是存在問(wèn)題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)也不如醫(yī)療保險(xiǎn)多。建議使用漸進(jìn)式?jīng)Q策。國(guó)家確定試點(diǎn)原則和政策框架。地方因地制宜，勇于探索?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，提煉模式。上海與安慶700元與30元，不同制度安排?？偟陌盐?，1.完善公共治理體系，引導(dǎo)多方主體參與。2.鼓勵(lì)發(fā)揮市場(chǎng)作用，培養(yǎng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展。3.堅(jiān)持主動(dòng)作為，運(yùn)用支付政策規(guī)范和支持服務(wù)體系建設(shè)。4.研究整合政策和資金來(lái)源，發(fā)揮協(xié)調(diào)效應(yīng)。5.持續(xù)推進(jìn)制度試點(diǎn)，總結(jié)出一套適合中國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)的模式。6.加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，挖掘和發(fā)揮制度的綜合功能。長(zhǎng)護(hù)長(zhǎng)保險(xiǎn)作為解決制度問(wèn)題，積極參與到制度建設(shè)當(dāng)中去，去呼吁關(guān)心。

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*基金項(xiàng)目：天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目 17ZLZXZF00040。

（作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院）