胡凱

摘 要：目的：總結(jié)特殊類型闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）的方法與療效。方法：從我院2008年5月至2015年10月收治的行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的患者中選取28例特殊類型闌尾炎病歷進(jìn)行分析。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間35（30～80）min，無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后第I天即可進(jìn)食，平均26（14-48）h恢復(fù)胃腸功能。無傷口感染、肺部感染等并發(fā)癥。結(jié)論：特殊類型闌尾炎行LA具有視野好、傷口感染少等優(yōu)點(diǎn)，操作過程中應(yīng)正確把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞：闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡闌尾切除術(shù)

回顧我院2008年5月至2015年10月，在所有的腹腔鏡闌尾切除術(shù)中對(duì)28例特殊類型闌尾炎患者在腹腔鏡下施行闌尾切除術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料：本組28例中，男18例，女10例，年齡13～68歲。其中25、63個(gè)月孕婦2例，60～68歲老年患者9例，13～16歲患者3例。6例術(shù)后有發(fā)熱，1例切口感染。其中單純性闌尾炎6例、化膿性闌尾炎14例、壞疽穿孔闌尾炎5例、慢性闌尾炎急性發(fā)作3例。

二、手術(shù)方法：全部采用全麻。手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取仰臥位，取臍緣下切口氣腹針穿刺，建立氣腹，氣腹壓力設(shè)為1～2kPa（7.5～15mmHg）。調(diào)整體位頭低位30°，左傾15°。臍緣下10mm穿刺孔為觀察孔，臍與恥骨連線中點(diǎn)5mm穿刺孔為副操作孔，臍水平線右腹直肌外側(cè)除10mm穿孔為主操作孔。置人腔鏡手術(shù)器械后，尋找到側(cè)尾，闌尾抓鉗夾住闌尾，電凝鉤及分離鉗游離闌尾系膜，鈦夾夾閉闌尾系膜殘端或絲線結(jié)扎，自距闌尾根部約0.3cm處套扎器或絲線結(jié)扎廁尾，約0.5cm處切除闌尾，闌尾殘端電凝鉤灼燒黏膜處理后，常規(guī)行荷包包埋闌尾殘端。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔或壞疽者均置腹腔引流管，引流管自右側(cè)腹穿刺孔引出，術(shù)后引流液消失后拔除引流管。術(shù)中腹腔內(nèi)膿液盡量用吸引器吸盡和紗塊蘸盡，術(shù)后應(yīng)用頭孢二代抗生素及甲硝唑，術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)正常后停藥。

結(jié)果

全部患者均全麻麻醉成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間30～80分鐘，平均35分鐘。9例患者腹腔內(nèi)有10～150ml膿液，4例患者行腹腔引流，均于術(shù)后2～3天拔除。1例患者術(shù)后發(fā)生戳口處切口感染，換藥3次愈合。術(shù)后平均26小時(shí)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后平均住院6天。2例合并妊娠患者術(shù)后3-7個(gè)月均產(chǎn)下健康嬰兒。

討論

一、小兒闌尾炎：兒童闌尾炎的癥狀體征往往不典型，而且穿孔發(fā)生率高，手術(shù)應(yīng)該在確診后盡早進(jìn)行[1]。由于兒童的腹壁肌肉較成年人薄弱，所以在建立氣腹時(shí)壓力一般在1～1.5kPa（7.5～11.25mmHg）就可以順利完成手術(shù)。兒童因?yàn)椴幌癯扇艘粯优浜?，故麻醉要求較成人高，我院進(jìn)行LA的患兒多在12歲以上，故與麻醉醫(yī)師溝通后采用全身麻醉。兒童由于其腹腔小、腹壁薄，氣腹完成后，腹壁至內(nèi)臟的安全距離較小，故行第一個(gè)套管針穿刺時(shí)，必須非常小心，避免損傷腹內(nèi)臟器，且完成后，插入腹腔鏡先常規(guī)檢查套管針下有無損傷發(fā)生?？紤]到兒童以后的生長(zhǎng)發(fā)育，主張其操作孔選擇在恥骨聯(lián)合上的左右側(cè)，且術(shù)中用電凝及套扎，盡量不使用鈦夾。兒童年齡低于多少是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證目前暫沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

二、妊娠期闌尾炎：腹腔鏡于術(shù)需借助人工氣腹，3個(gè)月以內(nèi)的早期妊娠婦女，增大的子宮局限于盆腔內(nèi)，此時(shí)發(fā)生的闌尾炎，行腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔的空間受影響不大，套管針的位置和其他患者的相同，比較容易完成手術(shù)。妊娠3個(gè)月后的中后期妊娠患者，子宮增大，腹腔潛在空間縮小，氣腹后的手術(shù)空間非常有限，手術(shù)操作比較困難。在腹腔鏡開展初期一般將其列為絕對(duì)手術(shù)禁忌證，隨著腹腔鏡外科手術(shù)技巧的逐步完善，此禁忌證已逐步被打破，在選取的這些病例中我們發(fā)現(xiàn)妊娠6個(gè)半月內(nèi)的LA可以完成，但超過6個(gè)半月的妊娠患者，增大的子宮達(dá)上腹部，操作空間狹小，需果斷把握開腹時(shí)機(jī)，避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)加重膿毒血癥的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期闌尾炎具有以下特點(diǎn)：①擴(kuò)大了手術(shù)視野，腹壁切口小，直視下手術(shù)減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。②避免或減少了觸及妊娠子宮，可減少對(duì)胎兒的影響，減輕了孕婦的全身應(yīng)激反應(yīng)與免疫抑制。③術(shù)后感染率較開腹手術(shù)明顯降低，腹腔粘連明顯減少，腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短，有利于妊娠的繼續(xù)進(jìn)行，同時(shí)減少了患者的住院時(shí)間及治療費(fèi)用。④通過直視下手術(shù)，還可以與宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科急診相鑒別，因而避免對(duì)他急腹癥治療的延誤[2]。

三、老年人闌尾炎：60歲以上的老年闌尾炎患者，其癥狀體征不典型，易并發(fā)穿孔，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。老年人機(jī)體各臟器功能衰退，且常并有高血壓、動(dòng)脈硬化及心肺疾病，手術(shù)應(yīng)使用較低的氣腹壓，一般不超過15kPa（11.25mmHg），并加強(qiáng)術(shù)中的ETCO2、Sa02、心電圖及血壓等的持續(xù)監(jiān)測(cè)，術(shù)后抗感染治療。高齡不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌感證，主要考慮患者的身體狀況和術(shù)者的技術(shù)水平。另外由于老年人腫瘤的發(fā)病率較高，且一般癥狀體征不典型，加之闌尾炎大多為急診患者，術(shù)前檢查有時(shí)不是很完善.故易漏診并存的惡性腫瘤。所以手術(shù)前應(yīng)注意病史的收集，術(shù)中常規(guī)腹腔探查，并注意分析術(shù)中的探查發(fā)現(xiàn)。特別是探查發(fā)現(xiàn)和闌尾本身的病變不相符合時(shí)，更應(yīng)引起重視。老年人闌尾炎后穿孔發(fā)生腹膜炎較多，LA便于腹腔局部沖洗，減少腹腔膿腫、腸粘連和腸模阻形成的機(jī)會(huì)，且老年人胃腸功能弱，LA基本不刺激胃腸道，術(shù)后功能恢復(fù)快[3]。

由于LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、手術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面與OA相比有較大優(yōu)勢(shì)，所以今后的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛。但是應(yīng)正確把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，各級(jí)醫(yī)師根據(jù)自己實(shí)際情況、

熟練程度及操作能力進(jìn)行手術(shù)方式的選擇，反對(duì)盲目的實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦樂，劉輝，李永康，木拉提.小兒經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2016，38（5）：426-428.

[2]郭校錫，彭翔，鄧建中，周永輝，程龍慶.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在妊娠期急性闌尾炎治療中的臨床體會(huì)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（10）：30-32.

[3]阮新賢.老年人闌尾炎腹腔鏡下和開腹闌尾切除術(shù)的比較[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（4）：485.