梁國光

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最為常見的類型, 約占23.7%, 另有26%的髖臼骨折波及后壁。髖臼后壁骨折多半由高能量的暴力導致, 診治療相對簡單, 可文獻報道約1/3的手術治療患者療效差強人意［1,2］, 原因包括骨折復位及固定不良, 出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥［3］, 導致髖關節(jié)功能不良。目前治療髖臼后壁骨折方法較多, 有使用螺釘, 螺釘結合鋼板, 1/3管型+重建板聯(lián)合固定等；每種方法各有優(yōu)缺點。本次采集的22例髖臼后壁骨折病例, 均使用大博公司的“階梯”重建接骨板內固定手術治療, 并對臨床資料進行分析, 旨在探討分析此種方法對髖臼后壁骨折的治療效果及適應證, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2017年9月本院收治的22例髖臼后壁骨折患者, 男18例, 女4例；年齡22～57歲,平均年齡41.5歲；受傷至手術時間5～12 d, 平均時間7.1 d；骨折按照 Letounel分類：典型后壁骨折17例, 后上壁骨折2例, 后下壁骨折3例；傷因：交通事故15例, 高處墜落6例,重物砸傷1例；合并傷：髖關節(jié)后脫位17例, 股骨頭骨折2例,坐骨神經損傷1例, 其余合并傷2例。全部髖關節(jié)后脫位病例入院后均急診手法復位, 行常規(guī)骨牽引制動。

1.2 排除標準 ①嚴重骨質疏松；②嚴重骨骼缺損；③嚴重腹部胸腹部臟器損傷患者；④基礎疾病較多、手術風險較大患者。

1.3 方法

1.3.1 手術前準備 術前常規(guī)行抽血檢查, X線片以及三維CT重建, 本組患者均為新鮮骨折, 受傷至手術的時間為5～12 d, 平均時間7.1 d。術前常規(guī)備血及術前30 min前應用抗生素。

1.3.2 手術方法 氣管插管靜脈麻醉, 健側臥位。手術取Kocher-Langenbeck常規(guī)入路, 在后壁緣外側處顯露髖關節(jié)囊, 保護好髖臼唇。完全顯露髖臼后壁骨折塊, 必要時植入適量人工骨、自體骨等修復壓縮的關節(jié)面。手術過程務必保護小骨折塊上附著的肌肉等, 保護好邊緣骨折塊的盂唇［4］,使用克氏針臨時固定、力求每個骨折塊均達到解剖復位, 置入時應該注意克氏針方向, 以免阻擋“階梯”鋼板放置。骨折后方置入階梯鋼板固定, 如小塊骨折固定的克氏針可予以保留, 術中探查并且透視骨折復位情況、鋼板螺釘位置情況、髖關節(jié)活動等。

1.3.3 術后處理 術后常規(guī)行抗生素靜滴預防感染, 術前30 min至術后48 h使用抗生素4次, 每12小時 1次。常規(guī)牽引1月, 常規(guī)行X 線片, 必要時行 CT 掃描。早期關節(jié)活動是非常重要, 術后6～8周不負重扶拐下地行走；術后3個月根據(jù)影像學上骨折愈合情況, 允許患者逐漸過渡到完全負重。術后預防血栓：常規(guī)應用那曲肝素0.5支 (皮下注射),1次/d, 至術后1周, 并采用雙下肢氣泵治療；口服吲哚美辛預防異位骨化［5］。隨訪半年。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察患者手術時間、術后骨折復位質量及6個月后患者髖關節(jié)功能。術后骨折復位質量采用改良Matta功能評定標準判定：優(yōu)：解剖復位；良：骨折殘存移位0～1 mm；可：骨折殘存移位1～2 mm；差：骨折殘存移位＞3 mm。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。6個月后隨訪時患者髖關節(jié)功能采用Meledc aubigne postel評分系統(tǒng)判定：優(yōu)：無疼痛, 步態(tài)如常, 關節(jié)活動度＞75%, X片示無明顯關節(jié)炎改變或輕微關節(jié)間隙狹窄、硬化；良：輕微疼痛, 步態(tài)如常, 關節(jié)活動度＞50%, X片示關節(jié)面硬化, 關節(jié)間隙狹窄, 骨贅形成；可：中度疼痛, 輕度跛行, 關節(jié)活動度＜50%, X片顯示有明顯關節(jié)狹窄, 關節(jié)面硬化和骨贅形成；差：明顯疼痛, 跛行, 關節(jié)僵硬伴畸形, X片顯示有明顯關節(jié)炎改變［6］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 手術情況 術中出血200～500 ml, 平均出血量320 ml,手術時間80～130 min, 平均手術時間93 min。

2.2 骨折復位及髖關節(jié)功能恢復情況 骨折復位優(yōu)18例,良3例, 差1例, 優(yōu)良率為95.4%。見表1。髖關節(jié)功能恢復優(yōu)16例, 良3例, 可2例, 差1例, 優(yōu)良率為86.4%。見表2。1例術后18個月出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎, 予以口服非甾體類抗炎藥物處理后癥狀明顯緩解, 1例患者術前存在坐骨神經損傷,適當制動、理療、營養(yǎng)神經等處理, 約4個月后恢復良好。

表1 22例患者骨折復位情況(n,%)

表2 22例患者髖關節(jié)功能恢復情況(n,%)

3 討論

髖臼后壁骨折是最常見的髖臼骨折, 盡管后壁骨折是較易復位的骨折類型, 但治療不當仍可造成股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化等嚴重并發(fā)癥, 因此受到廣大骨科醫(yī)師的重視［7］。大量文獻報道顯示髖臼后壁骨折的臨床療效并不令人滿意, 手術治療優(yōu)良率68%～89%。有文獻報道后壁骨折的預后較其他復雜髖臼骨折差, 創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨化性肌炎和股骨頭缺血性壞死是髖臼后壁骨折遠期預后不佳的主要原因［8,9］。本組患者數(shù)量偏少, 使用“階梯”鋼板復位固定骨折, 在骨折復位優(yōu)良率達到95.4%的情況下, 髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為86.4%, 與國內外文獻報道相比, 優(yōu)良率在區(qū)間高值, 證明此種固定效果療效較佳。

髖臼后壁骨折的手術治療結果受諸多因素影響。年齡＞55歲、合并有髖關節(jié)脫位的復位時間＞12 h、骨折移位＞1 cm、粉碎性骨折等, 均不利于獲得良好的治療結果；復位質量是影響預后最重要的可控性因素, 后壁骨折粉碎、髖臼頂軟骨下骨損傷是后壁骨折預后不良的相關因素［10］。幾乎所有髖臼后壁骨折的損傷均為股骨頭向后上撞擊髖臼后壁造成, 后壁骨折塊向后上翹起。按骨折固定的基本原理, 內固定物應該放置在更能防止骨折塊再次移位的位置。因此, 為避免后壁骨折塊再向后上移位, 鋼板應放髖臼后壁前緣, “階梯”鋼板特殊的層疊狀設計, 前方鋼板可予以骨折良好的貼附及支撐, 后方相連的鋼板給前方鋼板提供強有力的支撐,給手術者提供良好的固定方法。

綜上所述, “階梯”鋼板能夠予以髖臼后壁骨折良好的“貼附”及牢靠的“支撐”固定, 值得進一步探討推廣。