，，

胃管置入是指將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水和藥物的方法，是危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要途徑之一[1]。在急診科，行氣管插管的昏迷病人非常常見，病人需要置入鼻胃管(nasogastric tube,NGT)。臨床實(shí)踐中對(duì)于不能進(jìn)行自主吞咽動(dòng)作且已行氣管插管的病人，由于病人無法吞咽以及氣管入口處形成的一個(gè)膨脹袖套，NGT可能在口腔中形成纏繞[2]。因此，此類病人NGT插管首次嘗試時(shí)成功率較低，采用常規(guī)方法置入失敗率很高，且容易發(fā)生并發(fā)癥[3]。已有不少研究介紹了不同的技術(shù)促進(jìn)NGT順利插入胃內(nèi)，如使用導(dǎo)絲的NGT管、氣管插管輔助胃管插入技術(shù)，內(nèi)窺鏡技術(shù)、冷凍NGT、血管造影導(dǎo)管導(dǎo)引技術(shù)，食管導(dǎo)軌輔助技術(shù)等[4-6]。在氣管插管中使用的有效裝置中，如Glidescope視頻喉鏡、King Vision可視喉鏡及Pentax-AWS可視喉鏡，以協(xié)助對(duì)氣管插管的昏迷病人順利插管。本研究的主要目的是評(píng)價(jià)自創(chuàng)的導(dǎo)絲與可視喉鏡引導(dǎo)下的NGT插管技術(shù)較其他插管技術(shù)應(yīng)用于行氣管插管昏迷病人時(shí)對(duì)首次成功率、成功插管總耗時(shí)、插管并發(fā)癥如扭結(jié)和黏膜出血發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

該項(xiàng)研究是遵照《赫爾辛基宣言》的原則，在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)估和批準(zhǔn)后進(jìn)行。所有昏迷病人由家屬簽署知情同意書后方可進(jìn)入臨床研究。

1.1 一般資料

選取我科2014年12月—2016年12月收治的行氣管插管的昏迷病人，共180例，昏迷評(píng)分(glasgow，GCS)≤3分為嚴(yán)重昏迷病人，4分～8分為中度昏迷病人，將病人隨機(jī)分為4組：常規(guī)插管組(conventional group,C組)，可視喉鏡加導(dǎo)絲引導(dǎo)組(intubation stylet under video laryngoscope guide group,IS組)，氣管導(dǎo)管劈開輔助組(endotracheal tube assisted group,ET組)和麥?zhǔn)峡梢曨l喉鏡組(McGrath video laryngoscope group,MG組)。排除有凝血病史、鼻腔狹窄、上頸椎骨折、食道變化、食管裂孔疝、顱骨骨折、松動(dòng)牙齒、GCS評(píng)分>8分的病人。4組病人年齡、性別、體重指數(shù)、身高、GCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)NGT置管成功率大約為55%，本研究采用的新方法預(yù)估提高到85%，采用α=0.05，β=0.2，PASS軟件計(jì)算每組最低樣本量為30例。

表1 病人一般資料

1.2 方法

病人入急診室后標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)包括非侵入式血壓、心電圖和脈搏血氧計(jì)。所有的NGT置管均采用隨機(jī)盲法完成。所有病例中均使用Fr 14-16、121 cm的NGT及導(dǎo)絲。

1.2.1 用物準(zhǔn)備

胃管置入盤：Fr 14-16硅膠NGT、ET管、液體石蠟、開口器、灌食器、紗布、固定鼻貼、麥?zhǔn)峡梢暫礴R、導(dǎo)絲；根據(jù)病人的具體情況選擇合適材質(zhì)、管徑的胃管，長期鼻飼病人使用聚氨酯或者硅膠胃管，成人可選擇Fr 14-16號(hào)胃管[7]。

1.2.2 置管前評(píng)估

插胃管前，評(píng)估病人是否適合鼻飼喂養(yǎng)，如操作過程中配合程度以及張口情況等，清除口腔內(nèi)分泌物，并在護(hù)理記錄單中記錄評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果。

1.2.3 胃管置入

C組采用常規(guī)方法置管；IS組采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下可視喉鏡直視胃管置入法，按照無菌技術(shù)向胃管內(nèi)注入液體石蠟，將導(dǎo)絲插入胃管內(nèi)，導(dǎo)絲前端不超過胃管最后一個(gè)側(cè)開口，離胃管前端1 cm～2 cm，導(dǎo)絲其余部分留在胃管外邊；再潤滑胃管前端，操作者左手持喉鏡直視下找到氣管口下面的扁圓形食管口，右手戴一次性乳膠手套持胃管由病人鼻腔緩緩插入，在送管過程中可緩慢旋轉(zhuǎn)胃管，當(dāng)胃管送到40 cm左右時(shí)協(xié)助慢慢拔出導(dǎo)絲，再將胃管插入預(yù)定深度；ET組，通過選擇合適的鼻孔插入NTG管并送入口腔。病人的嘴張開兩指，從口中取出插入的NTG管約80 cm。預(yù)先準(zhǔn)備好側(cè)面劈開的ET管(將6.5 mm內(nèi)徑的ET管用無菌剪刀小心地沿著縱向從遠(yuǎn)端到近端剖開，內(nèi)外均用潤滑油潤滑)，將NG管塞入到劈開的ET管中，在直視下，將包含NG管的ET管在口腔內(nèi)盲態(tài)行進(jìn)10 cm～15 cm，采用邊插胃管邊退ET管的方法退出ET管，調(diào)整胃管深度,推進(jìn)65 cm±5 cm，插管完畢；MG組，將麥格拉思視頻喉鏡由口腔插入，當(dāng)看到梨狀窩或者食道開口將NGT管推入食道。

1.2.4 確認(rèn)胃管位置

利用以下方法的任何一種進(jìn)行胃管位置確認(rèn)：①肉眼觀察胃管內(nèi)抽出物的外觀特點(diǎn)并測(cè)量pH值；②通過NG管注射10 mL的空氣，用聽診器在胃上部聽診，聽到汩汩聲即胃插管成功。本研究采用2種方法綜合判斷，如前2種方法均無法確定則采用床旁X線檢查確認(rèn)[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

①首次置管成功率或次數(shù)：研究護(hù)士用秒表測(cè)量插管時(shí)長。插管時(shí)長被定義為從鼻孔插入NG管開始到首次成功確認(rèn)的時(shí)間。如果首次嘗試失敗，NG管完全取出，重新清潔、潤滑，并且重復(fù)使用相同的操作技術(shù)。如果兩次嘗試失敗，選擇的技術(shù)被認(rèn)為是失敗的。對(duì)所有插管失敗的病人，采用Magill鉗在喉鏡直視下插入NG管。②置管總耗時(shí)：如果插管嘗試超過1次時(shí)，則將所有嘗試時(shí)間計(jì)為置管總耗時(shí)，但是不包括清理和潤滑的時(shí)間。③置管并發(fā)癥：記錄并比較兩組病人置管時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)，包括導(dǎo)管纏結(jié)、口腔黏膜出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4組病人NGT插管成功率(見表2)

表2 4組病人NGT插管成功率 例

2.2 NGT插管總耗時(shí)(見表3)

表3 4組NGT插管總耗時(shí)比較 s

2.3 4組病人NGT插管并發(fā)癥發(fā)生率比較

各組并發(fā)癥發(fā)生較少，未觀察到嚴(yán)重的并發(fā)癥如食管或胃穿孔及操作引起的嚴(yán)重出血，詳見表4。

表4 4組病人NGT插管并發(fā)癥比較 例

3 討論

急診科經(jīng)常需要對(duì)中重度昏迷病人進(jìn)行氣管插管，此時(shí)，如果需要進(jìn)行早期腸道營養(yǎng)支持必須選擇NGT插管。由于昏迷病人在氣管插管后，無法吞咽，插入氣道的ET管在喉頭入口處形成的一個(gè)膨脹袖套，傳統(tǒng)的NGT插管很容易在此袖套處纏結(jié)導(dǎo)致失敗或者反復(fù)插管而導(dǎo)致喉部水腫。因此，選擇一種便捷、安全、高效、并發(fā)癥較少的插管技術(shù)是解決此類問題的關(guān)鍵。目前，NGT插管技術(shù)的比較研究較多，如Mohariri等[10]在一項(xiàng)對(duì)80例全身麻醉病人進(jìn)行的前瞻性研究中比較了常規(guī)插管及可視喉鏡輔助的插管技術(shù)，傳統(tǒng)插管首次成功率僅為57.5%，可視喉鏡組為85%[11]。其他臨床研究也顯示，可視喉鏡對(duì)全身麻醉病人NGT插管首次成功率均在90%以上，顯示了可視喉鏡巨大的輔助價(jià)值[12-13]。但是對(duì)于昏迷又行氣管插管的病人，即使在可視喉鏡輔助下，NGT置管仍存在較大難度。此類病人吞咽功能喪失,食管入口處在關(guān)閉狀態(tài)，食道平滑肌電緊張性減弱，NGT進(jìn)入體內(nèi)變軟，導(dǎo)致NGT容易在食管內(nèi)折返或盤旋，即使在可視喉鏡的輔助下也難解決NGT入食道后纏結(jié)的問題。

本研究與以往研究不同的地方在于采用了自創(chuàng)的導(dǎo)絲輔助喉鏡的插管方法，對(duì)氣管插管的昏迷病人首次成功率接近100%，超過單純可視喉鏡輔助及ET管輔助技術(shù)。該方法具有插管耗時(shí)短、首次成功率高、并發(fā)癥少、器械易得、不增加成本的優(yōu)點(diǎn)。這是由于保留了可視喉鏡的直視輔助及導(dǎo)絲的韌性，在可視喉鏡及可視性喉鏡及光源的輔助下，柔軟的NGT內(nèi)置入導(dǎo)絲，增加了NGT的導(dǎo)向性，容易通過氣管插管與會(huì)咽部的袖套樣結(jié)構(gòu)，并且避免了NGT在食道內(nèi)折返或盤旋，大大提高了置管成功率。這也解釋了單純使用可視喉鏡輔助效果不及可視喉鏡與導(dǎo)絲輔助組的原因。除了采用不同插管技術(shù)外，頭部位置對(duì)插管成功率也有一定影響。如果將病人的頭部轉(zhuǎn)向側(cè)位，NGT可以沿著咽部邊緣外側(cè)插入，可以大大減少NGT在咽喉附近卷曲，這種方法的缺點(diǎn)是不適合頸椎不穩(wěn)定和頭頸部受傷的病人。Bong等[14]研究也證實(shí)了這點(diǎn)。他們對(duì)麻醉病人采用頭側(cè)位NGT插管的首次成功率為80%，而正中位則為40%。從本研究可以看出，ET組的插管成功率與IS組差別很小，說明NGT的硬度可能影響成功率。在插管過程中，NGT的變暖后軟化可能影響NGT的通過，另外，由于ET管較硬，在引導(dǎo)時(shí)增加NGT剛度，從另一個(gè)側(cè)面證明了使用導(dǎo)絲增加NGT剛性的必要性。Kwon等[15]研究顯示，ET管導(dǎo)引的NGT插管首次成功率為100%，與本研究類似，但是ET輔助法過程稍顯煩瑣，總耗時(shí)較長，并發(fā)癥相對(duì)較多，不太適合急診科的快節(jié)奏。纏結(jié)和出血是常規(guī)插管法最常見的并發(fā)癥，最容易受損的部位是梨狀隱窩及杓狀軟骨。在可視喉鏡輔助下可降低NGT纏結(jié)，減少口腔黏膜出血的發(fā)生。在IS組，由于導(dǎo)絲相對(duì)較硬，操作不熟練時(shí)容易擦傷黏膜，這是IS組黏膜出血高于MG組的原因。

總之，對(duì)于行氣管插管的昏迷病人，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下可視喉鏡明視下置入胃管損傷小，首次置管成功率高，置管時(shí)間短，總體并發(fā)癥少，比單純可視喉鏡引導(dǎo)的NGT置管法更加快捷、高效。